第一篇：病理科规章制度

病理科规章制度

（2015年）

第一版

四川友谊医院

二○一五年九月

目录 人员管理4 1.1 人员准入制度 1.2 员工健康管理制度 1.3 医师人才培养计划 1.4 医师专业水平定期考核制度 1.5 进修、实习人员管理制度 1.6 人员档案管理制度 1.7 值班制度 2 设施与设备管理 2.1 设备管理制度

2.2 实验室设备检测、维护制度 2.3 办公用品、耗材及试剂管理制度1 3 标本管理11 3.1病理项目种类 3.2标本运送制度 3.3标本交接制度

3.4不合格标本处理制度与程序 4 分析前质量管理 4.1 取材室管理制度 4.2 组织标本取材制度14 4.3 常规组织学标本制片制度 4.4 细胞制片室工作制度 4.5 冰冻切片室工作制度 4.6 特殊染色区工作制度 4.7 免疫组化染色区工作制度 5 分析质量管理19 5.1 诊断室工作制度 5.2 病理技术室工作制度20 6 分析后质量管理21

[2] 记录管理21 7.1差错事故登记制度21 8报告管理20 8.1病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度22 8.2 病理诊断报告补充、更改或迟发的管理程序22 9危急值管理23 9.1病理科“危急值”项目及报告范围24 9.2病理科“危急值”报告流程24 10安全管理25 10.1病理科实验室生物安全防护制度25 10.2病理科实验室安全与环境保护26 11患者隐私保护 12技术分级管理

12.1病理科技术人员资格与分级授权管理制度与程序 12.2病理科各级各类人员岗位职责 13 信息管理 13.1病案管理

13.2 实验室信息管理系统

[3] 人员管理

1.1人员准入制度

1.1.1 病理科工作人员必须具备相关专业教育经历和资质，相应的专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能，并持有我省相关上岗证。

1.1.2 从事病理科工作的人员必须进行上岗前体检并体检合格。

1.1.3所有工作人员必须接受相关生物安全知识、法规制度培训并考试合格。1.1.4应熟练掌握与岗位工作有关的方法和操作规程，能独立进行操作和结果的处理，分析和解决工作中的一般技术问题，有效保证所承担环节的工作质量。1.1.5应熟练掌握常规消毒原则和技术，掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。

1.1.6 工作人员在下列情况下进入工作区需经科室负责人同意：

a)身体出现开放性损伤； b)患发热性疾病；

c)呼吸道感染或其它导致抵抗力下降的情况； d)正在使用免疫抑制剂； e)妊娠。

1.1.7 外单位来病理科参观、学习人员进入科室应经院相关部门批准并遵守科室生物安全相关规章制度。通过培训掌握责任区内生物安全基本情况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与所承担职责有关的生物安全知识和技术，个体防护方法等，熟悉岗位所需消毒知识和技术，了解意外事件和生物安全事故的应急处置原则。

1.2员工健康管理制度 1.2.1实验室人员体检制度：

a)新从事本科室工作的人员必须进行上岗前体检，不符合岗位健康要求者不得从事相关工作。

b)保证科室人员在身体状况良好的情况下从事相关工作，发生发热、呼吸道感染、开放性损伤、怀孕等情况时，不宜再从事致病性病原微生物的相关工作。

c)负责人在批准外来学习、工作人员进入实验室前应了解其健康状况，必要时安排进行临时性体检。1.1.3 实验室人员免疫预防制度：

a)实验室人员应根据岗位需要进行免疫接种和预防性服药。

b)实验室可根据工作开展情况对各类人员进行必要的临时性免疫接种和预防性服药。

c)发生实验室意外事件或生物安全事故后应根据需要进行必要的应急免疫接种或预防性服药。

1.1.4 发生事故后的人员管理：

a)发生意外事件或一般生物安全事故后根据相应制度进行相关人员救治、免疫接种和医学观察，发现异常应临时性调离岗位。临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达到岗位健康要求后方可上岗。

b)发生重大感染事故后，应采取有效措施尽量控制人员感染范围。1.3医师人才培养计划

为提高病理科人员诊断水平，保持科室持续良性发展，杜绝医疗事故的发生，现计划如下：

a)定期安排人员附上级医院进修学习；

b)技术人员在上级医师的带领下参加包埋、切片、做免疫组化染色等技术； c)病理科诊断组或技术组学习期间，在上级医师的带领下参加取材、初步诊断、复诊；

d)每月进行业务讲座一次；

e)积极参加疑难病理读片会，开阔视野； f)积极参加省、国家级病理学术会1-2次； g)鼓励科室职工搞科研和论文写作。1.4医师专业水平定期考核制度

为进一步提高病理医师的诊断水平，完成阶段培养病理医师的任务，实现科室人才梯队的规范化建设，科室对住院医师、主治医师及副主任医师实行专业水平定期考核制度。

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a)住院医师考核：住院医师在5年的两个阶段考核培训中，每年学习结束由科室进行专业理论及技能考核，考核合格后进入下一年培训，不合格者需要再培训，再考核。每个阶段完成后参加全省住院医师规范化培训考核，考核合格后，进入下一阶段培训，不合格者延长一年的培训，再考核。

b)主治医师考核：完成住院医师规范化培训并通过全国卫生中级专业技术职称考核后，进入主治医师培训（亚专科培训），由科室统一安排阶段培训计划，每年培训结束后再经科室统一考核，考核合格后方可进入下一阶段考核，不合格者需再培训再考核。

c)副主任医师考核：完成主治医师培训并通过副主任医师晋升后，进入高级职称培训周期，除能够熟练掌握大病理的诊断外，还应掌握1-2系统疑难病例的诊断，完成下级医师的培养，指导下级医师完成科研和教学，科室每年对阶段完成工作进行考核，考核合格后方可进入下一阶段考核，不合格者需再培训再考核。

1.5进修、实习人员管理制度

a)进修生和实习生在科室学习期间，由科主任根据不同阶段的学习内容，指定专人负责带教工作。带教老师应向其详细介绍医院及病理科的各项规章制度和各种操作规程，并根据工作情况授课，认真讲解，严格要求，杜绝带教期间发生差错事故。

b)进修生和实习生必须严格遵守医院及病理科的各项规章制度和操作规程，尊敬老师，服从科主任和带教老师的安排。

c)进修生和实习生必须自觉遵守劳动纪律，不迟到、早退、脱岗，如确因病或因事不能上班，必须按医院教培管理机构有关规定请假、销假。

d)借阅科室资料，需向资料管理员办理相关借阅手续，必须爱护切片，有序归档。造成损失者，按程度轻重给予相应处罚。利用本科室资料做科研或撰写文章，必须经过科主任同意。

e)进修生与其带教老师共同负责所辖卫生区的环境卫生。

f)进修期满，写好个人进修总结交主管带教老师，并通过理论和实践考试合格后，方可填写进修生考核表。

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1.6 人员档案管理制度

a)本所为每一成员建立技术档案，随时将其培训记录、考试成绩、工作业绩、表彰及奖罚情况记录造册。

B)所内人员技术档案内容包括：姓名、性别、出生年月、籍贯、学习简历、最高学历、最高学历院校及时间、技术级别及时间、文职级别及时间、工作简历、专业培训简历、年度培训内容、年度思想表现、年度考核成绩、年度工作表现、年度科研成果、年度发表论文。还应包括：以前工作单位情况、意外事件或事故报告、接触职业危险品的记录、免疫接种记录。

c)所内人员技术档案不定期进行更新，内容必须实事求是，科室技术人员档案的内容更新须经科主任批准。

d)所内技术人员档案由专人管理，必要时科主任可授权专人进行查阅、打印。

e)所内技术档案材料作为所内成员评功、评奖、晋升的重要依据，人员督察。

1.7 值班制度

a)值班是指正常上班时间以外安排工作人员上班，处理急诊病理、急诊检验工作和法定节假日日常工作。

b)值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证圆满完成工作。

c)值班人员的职责负责急诊标本的处理、病理检验咨询和安全工作。d)收到样品后尽快检查检验，结果及时确认，接到非急诊标本要妥善处理，按要求保留标本并及时交接。

e)耐心解释来电询问，态度和蔼，在不违反本所规定前提下尽力帮助解决力所能及的问题。

f)负责门、窗、水、电及贵重仪器设备的安全，室内物品不得随便借出。g)不得擅离工作岗位，值班期间不干与工作无关的事情，如有急事需暂时离开要委托他人代岗。

h)值班时遇有特殊情况，如大批病例或疑难检查应及时报告室主任、科主任协助解决。

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i)值班人员认真填写值班记录。接班人员负责检查上一轮值班情况。交接班记录要按时、清楚、明确，交接班要严格遵守”交不清不接，接不清不走”。

j)所内实行每日查岗制度，由科主任或指定人员督察。

2仪器设备与试剂管理 2.1设备管理制度

a)仪器由专人负责保管，大型仪器和精密仪器均配备必要的操作规程和注意事项。本科仪器由技术员保管。

b)仪器使用严格遵守操作规程，使用完毕后及时做好仪器复原与清洁工作并按规定登记，建立健全各种仪器设备保管、使用记录。如发现问题需查明原因，并告知负责人做出处理。

c)对各种仪器要定期维护，仪器要做到“五防”：防尘、防潮、防热、防霉、防震，保证正常使用。

d)所有仪器设备说明书、图纸等由专人负责妥善保存。

e)建立健全的仪器设备保管、使用记录，做好仪器设备的进、出、缺损、消耗登记，做到帐物相符，分类清楚，摆放条理，整洁美观，保证正常使用。

f)他人借用仪器必须经科主任和器械（设备）科同意。

g)定期对仪器进行清查，及时与设备科联系，对损坏仪器进行维修及报废处理。

h)计量器具按规定每年检测，准确率100%。i)科室万元以上设备完好率≥95%。

2.2实验室设备检测、维护制度

a)实验室内各种设施要符合生物安全及其他相关规定，所使用的所有仪器应经过安全使用认证。病理科科供电线路中必须安装断路器和漏电保护器。

b)科内大型仪器、设备、精密仪器由专人负责保管、登记、建档，仪器设备的使用者，需经专业技术培训，持证上岗.c)科内仪器设备应在检定和校准的有效期内使用，并按照检定周期的要求进行自检或强检，对使用频率高的仪器按规定在检定周期内进行期间核查。

d)主要仪器设备应建立使用记录，有操作规程，注意事项，相关技术参数

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和维护记录，并置于显见易读的位置。仪器使用者必须认真遵守操作规程，并做好仪器设备使用记录，定期维护仪器设备。

e)仪器设备所用的电源，必须满足仪器设备的供电要求。用电仪器设备必须安全接地。电源插座不得超栽使用。仪器设备在使用过程中出现断路保护时，必须在查明断电原因后，再接通电源。不准使用有用电安全隐患的设备（如漏电、电源插座破损、接地不良、绝缘不好等）。

f)仪器设备在使用过程中发生异常，随时记录在仪器随机档案上，维修必须由专业人员进行，并做维修记录。

g)仪器设备使用结束后，必须按日常保养进行检查清理，保持良好状态。h)所有仪器设备应加贴唯一性标识及准用、限用、禁用标志。

i)在压力容器、大功率用电设备、高速旋转设备运行期间，必须有人看守，并有处理事故的相应措施及设备。长期用电设备（如冰箱、培养箱）应定期检查，并记录运行情况。

j)因故障或操作失误可能产生某种危害的仪器设备，必须配备相应的安全防护装置。

k)使用直接接触污染物的仪器设备前，必须确认相应的安全防护装置能正常启用。实验工作完成后，必须对接触污染物的仪器设备进行相应的清洗、消毒。

l)科内应指定专人对安全设备和实验设施/设备维护管理，保证其处于完好工作状态。仪器设备较长时间不使用时，应定期通电、除湿。有记录，保持设备清洁干燥。（例如每年应对生物安全柜进行一次常规检测，须特别关注高效过滤器。定期对离心机的离心桶和转子进行检查）。

m)冰箱应定期化冰、清洗，发现问题及时维修。实验区冰箱内禁止放个人物品及与实验无关的的物品。

n)所有仪器设备在维修和维护保养前运出实验室前必须进行消毒处理。

2.3办公用品、耗材及试剂管理制度

a)科室所用物品、试剂等由专人负责保管。

b)根据所用物品、试剂需求，提前做好计划，经科主任批准后请领。应严格审批程序，并保证常用物品有一定库存，方便使用。

c)物品存放需有专门仓库，分类保管。易燃、剧毒物品及强酸独存独放，[9]

专人负责，有详细领用记录。

d)需要冰箱保存的试剂、抗体按要求及时存放到冰箱。保证冰箱温度恒定，有调控记录。

e)借用物品和试剂，一律通过科主任或保管人员，必须有借条并记录。若借用数量较大，则需要器械科转帐办理。

f)所有物品和试剂每年清点一次，做到帐物相符。g)保管人员要高度负责，严格管理，保证供应，及时交接。标本管理

3.1病理项目种类

a)活检组织、各种手术切除标本病理组织学诊断;b)恒温冷冻切片术中快速病理诊断：用于手术中各种肿瘤及疾病的快速诊断；

c)免疫组化：用于各种疑难疾病的辅助诊断、分型、肿瘤诊断、鉴别诊断、实验研究与药物敏感性检测；

d)ER、PR、c-erBb-

2、HER-

2、Ki-67、P53等检测：指导乳腺癌治疗及预后判断；

e)组织化学染色：各种疾病辅助诊断与鉴别诊断;f)穿刺细胞学诊断：各种体表肿块、内脏病变细针穿刺细胞学诊断； g)全自动离心涂片检查：各种体液及分泌物的诊断；

h)液基细胞学检查：妇产科疾病与非妇科疾病癌前病变诊断与筛查； i)DNA倍体检测技术：适用于妇产科疾病和全身各系统疾病癌前病变、肿瘤的辅助诊断与筛查；

j)分子病理检测与辅助诊断技术；

k)肝脏穿刺活检：各种肝脏病变的病理学诊断;l)肿瘤个体化治疗基因检测技术，如：EGFR、KRAS、BRAF等药敏基因检测； m)荧光原位杂交（FISH）：多发性骨髓瘤、膀胱癌、前列腺癌、滤泡性淋巴 瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、急性早幼粒细胞白血病、慢性淋巴细胞性白血病、慢性粒细胞病白血病、急性粒细胞性白血病辅助诊断技术，EGFR、HER－

2、TOP2A、TERC基因检测技术等，用于肿瘤的分子病理学诊断、辅助诊断、[10]

预后因子分析与病理学研究；

n)淋巴瘤诊断、鉴别诊断与分型分子病理辅助诊断技术； o)基因芯片与反向分子杂交技术：病毒检测与分型等； p)疑难病例会诊：各种疑难病理切片病理会诊工作。3.2 标本运送制度

a)实验室不得接收或处理缺乏正确识别资料或不合格的原始样本。b)实验室应监控样本送达实验室的全过程。业务员需严格按照要求，做好标本接收登记手续，记录接收样本日期、时间、送检单位等信息，认真核查申请单与标本信息是否对应，送检样本保存方法(固定液量是否合适)、送检方式是否正确。

c)应制定有关接收或拒收原始样本的准则；如发现接收了不合格的样本，但有可能检测时，应与送检单位及时联系并在报告中注明问题的性质，对于拒收的原始样本应告知拒收原因。

d)对标明“急”字样的样本的接收、标记、处理和报告过程应制定特定工作程序。

e)标本接收人员需严格按照标本运送要求，将标本妥善放置于相应运送箱，在规定时间内、安全送达检验实验室,按照规定程序与实验室办理标本交接手续。

3.3 标本交接制度

a)收集标本时，实验人员要注意核对标本患者姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/科室。

b)标本与申请单所标送检部位是否一致, 并核实送检标本份数，有无固定液，确认无误后办理接收手续、标本与申请单编号、排序、进入取材流程。

c)如发现问题（如：申请单填写字迹潦草或有疑问时，请与送检医师或患者核实后再送检），立即与送检方联系，沟通情况，并在报告单中注明；对于影响诊断的标本应拒收。3.4不合格标本处理制度与程序 3.4.1不合格病理标本：

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a)申请单与相关标本未同时送达病理科。b)申请单中填写的内容与送检标本不符合。c)标本上无有关患者姓名、科室等标记。d)申请单内填写的字迹潦草不清。e)申请单中漏填重要项目。f)标本严重自溶、腐败、干涸等。g)标本过小，不能或难以制作切片。

h)其它可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。

以上情况视为送检标本不合格。不接收的不合格申请单和不合格标本，并当即返回，不予存放，由病理科接收人员负责记录，汇总后定期上报。3.4.2不合格标本再送检：

a)按照正常标本核对制度进行交接，不合格标本按以上处理。b)在病理申请单注明。分析前质量管理

4.1 取材室管理制度

a)取材室基本设施：取材台、病理标本贮存柜、各类取材用具、取材记录台等。

b)取材室的基本要求：安全、清洁，各类标本按规定存放。做到在取材前和取材后看不见标本。

c)取材医师及技术人员应熟悉取材室的各种设备的功能和操作程序，保证各类设备安全正常运行，严禁违章操作。

d)取材台上的各种电器开关：排风、照明、紫外消毒灯、病理标本贮存柜的排风开关应按照取材室要求开启与关闭。严禁以污染之手启动或关闭电器开关。

e)病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问时应及时联系临床医师。

f)取材医师穿着隔离衣时，不得在取材室以外的区域穿行活动，不要将标本拿到取材室以外地方进行拍照或其他教学活动。

g)取材时应注意标本与取材记录台的距离，防止污物对记录台的污染。

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h)取材结束后，应及时对取材用具，取材版正反两面、取材台台面及水池用清水进行彻底冲洗、擦干。

i)取材台、取材室设有紫外线消毒灯，常规设定在夜间自动消毒。也可根据需要进行调整，临时使用，应注意及时关闭。

j)病理标本贮存柜按照分类使用，专人负责管理。

k)各位医师应在病理报告发出后及时清理病理标本柜的标本。

l)取材台、取材辅助台及病理标本贮存柜为不锈钢材料，一般保养时用清水擦净后，再用棉纱布擦干即可。4.2 组织标本取材制度

a)取材前，实验人员认真查对标本及送检单（申请单与标本瓶的姓名等是否一致），核实当日取材标本的申请单、标本编号顺序，标本排序、申请单、包埋盒、工作单顺序必须一致。

b)取材医师应与实验人员再次核对标本与申请单姓名、顺序、编号、送检标本数。如有疑问，可请标本收取者核对，无误后取材。

c)标本取材时配合医生记录取材者，应将病理标本单上的内容告知取材医生。

d)病理医生，在取材时应对所取标本进行拍摄、详细描述，包括标本大小、颜色、形状，各个不同切面的改变，必要时应称重。对于微小标本应用滤纸包好，或做特殊说明。

e)所有的取材信息均有现场录音和记录，并在工作单上做好每一例取材标本块数记录，取材过程中与取材后，取材医师应与技术员再次核对取材蜡块编号及蜡块总数，核实无误后，取材医师应与实验人员在工作单上签名认可，进入脱水程序。

f)有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明。g)清点标本例数，取材后组织也应立即固定。

h)取材后标本与申请单交由病理技术人员处理与管理，申请单常规消毒。i)对本程序中的问题，应及时同上级医师及临床医师联系，避免延误诊断。4.3 常规组织学标本制片制度

a)技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次

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核对。

b)制片后，切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊情况，在工作单上注明，由技术员负责重新制片。

c)医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，应及时与送检医师联系。4.4 细胞制片室工作制度

a)细胞制片室内应保持清洁、无尘。除每日清洁外，每周做两次彻底保洁工作，分别于周一、周四上午。

b)接收标本：接收标本时严格执行核对制度，核对标本姓名与标本送检单是否一致，如有疑问应及时联系。并在登记本上登记送检日期、检验序号和患者姓名等。

c)粘贴检验条形码（分别在送检单、离心管及载玻片），并将患者一般信息输入计算机。

d)按实验室细胞操作SOP文件进行操作。

e)制片完成后，关闭实验及相关机器电源，清理工作台。将制片与送检单核对后送诊断室阅片。

f)送检标本（含离心管提取细胞样品），待报告发出7天后，按《病理科废弃物处理常规》进行处理。

g)诊断报告签发后，将玻片、申请单送技术室，按序号归档保管。报告单由文员核实签收后负责派发物流人员，及时送交相关医疗机构。

h)每周二仪器清洗。

i)如仪器设备出现故障，应及时向实验室主任、科主任报告，并在相关设备登记本记录中记录，根据情况通知厂家。4.5 冰冻切片室工作制度

a)冰冻切片机定时保养，冷冻切片机应保证随时满足工作需要（工作温度（-25C至以下）。

b)术中冰冻组织标本送达病理科时，由值班医师负责接诊，并核对送检标本与申请单上的姓名、标本、单位是否相符。询问相关的临床及手术情况，记录手术间的电话号码。

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c)值班医师应根据送检标本的大小，及时准确取材，取材时应尽量避免脂肪、钙化、坏死及骨组织。对送检组织过小或不易做病理切片的组织，应及时通知手术科室重新取材或取消冰冻切片。

d)取材时需要分部位的多块组织的冰冻切片请做好标记，将剩余组织装入标本容器中。并由技术员做好大体标本描写的记录，申请单的登记、编号。

e)值班技术员在接到病理标本后迅速冷冻，并按《病理冰冻切片操作常规SOP文件》和《病理科冰冻切片染色常规SOP文件》执行，技术员在10-15分钟内做出切片，贴好标签送至病理诊断室。

f)医生做出《术中冰冻病理诊断报告》后，将报告单交技术人员发送FAX至所属手术室，并电话通知对方接收报告。

g)冷冻报告发出后，技术员将冷冻切片组织取下，放入特属的标本盒内固定，与常规病理组织一同进入脱水制片程序。

h)将样品托清洗干净，备用。

i)技术员每日清扫冰冻切片机。如特殊病例（如结核等）时及时按照规定消毒。

j)每周五技术员将冷冻切片机彻底清扫一次。如特殊病例（如结核等）时，应及时清扫消毒。4.6 特殊染色区工作制度

a)各种特殊染色的操作方法均以《临床技术操作规范》的要求执行。b)各种特殊染色的试剂均以《临床技术操作规范》推荐的方法进行配制。配制时计量务必准确，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制人员、配制时间与数量，贴好瓶签（注明配制时间）。

c)特殊染色使用的试剂瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科规定《各类容器的清洁标准》进行处理。

d)特殊染色的种类由经检医师根据临床病理诊断的需要提出申请，由技术人员患者沟通、补交费，协助技术员核实玻片与蜡块，无误后进行切片染色。

e)技术制片室在每天上午10：00以前将所登记的特殊染色项目进行切片，并根据特殊染色的种类和数量在蜡片切出后1-2日内完成染色，并由执行人记录完成的时间、签字。

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f)染色中严格按照病理科《特殊染色操作常规》执行。严禁将染色后的试剂倒回于试剂瓶中。

g)染色完成后的切片，送交经检医师。其结果参照《临床技术操作规范》特殊染色结果的标准。

h)染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时配制补充，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间。

i)遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。

j)染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科《各类容器的清洁标准》进行处理，并放回原处，以便下次使用。4.7 免疫组化染色区工作制度

a)制片过程中应保持科学严谨的工作态度，使用阳（阴）性对照，严格控制抗体作用时间。

b)抗体的滴加量应适中，在取得最佳染色结果的前提下，应尽量节约抗体。c)各种免疫组化染色方法，参照病理科免疫组化操作常规严格进行。d)免疫组化染色种类由主检医师根据临床或病理诊断的需要提出申请，并按要求开出医嘱，收费后执行。

e)申请免疫组化染色项目应参照《病理科常用免疫组化抗体一览表》上的抗体种类范围申请，申请时应尽量考虑周全，避免重复切片。

f)技术组负责找出蜡块，制片室将每天上午12：00前登记的免疫组化染色项目进行切片，并根据免疫组化染色的种类和数量2日内完成染色。

g)操作者应了解和熟悉各种免疫组化试剂在冰箱中存放的位置，工作中应尽量减少开启冰箱门次数和时间。

h)免疫组化染色方法，按《病理科免疫组化操作常规》进行。

i)在染色过程应有实验记录，实验人员应熟悉病理科常用免疫组化试剂的种类、抗体修复方法、染色技术。

j)染色完成后的切片，贴好标签，由执行人记录完成的时间、签字，送至经检或主检医师诊断。

k)染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科《各类容器的清洁标准》进行处理，并放回原处，以便下次使用。

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l)负责抗体、试剂的使用保管。染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时补充。m)如遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。

n)诊断组需增加新的免疫组化抗体时，可在每月20日前向技术组长提出，由技术组长统一做计划定购。

o)免疫组化试剂购进时，应登记该抗体的购进日期、保存方法和有效期。对超过有效期的抗体应及时更换，以免影响常规染色的结果。

p)负责微波仪、烤箱、恒温箱的使用保管。

q)免疫组化染色技术员由科主任和技术组长指定专人负责。分析质量管理

5.1 诊断室工作制度

a)病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。注意各种有意义的病变，必要时向有关临床医师了解更多的临床信息。

b)进行初检的病理医师，提出初诊意见后送交主检病理医师复查。c)负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。

d)应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。镜检完毕要提出切片质量的意见。

e)主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情。

f)对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床，如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷。

g)疑难病例应多取材，借助特殊染色、免疫组化、分子病理技术或电镜等辅助诊断技术，请示主任或科主任，必要时提请科内会诊或院外专家会诊。

h)主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。

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i)病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为3-5个工作日。由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，以书面形式发送延迟报告书告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因（需要作进一步检查或处理者需要补交相应费用）。

j)病理医师不得出具、签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。5.2 病理技术室工作制度

a)病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片、免疫组织化学等检测的可靠结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误，技术操作遵照SOP文件执行。

b)熟练掌握病理科各种仪器设备使用和维护，确保脱水机、包埋、切片机、染色剂、免疫组织化学染色机等设备正常运转；使用时应严格按照SOP文件。每天取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录。发现问题及时报告。

c)包埋、切片、染色等制片过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系。

d)负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。

e)病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，每天应主要保证常规切片、冰冻切片及细胞学制片的按时完成，常规切片应每日14：00以前出片；冷冻切片一般应在15-20分钟以内出片，细胞学当日出片。

f)按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发。并做好病理切片、蜡块及病理资料文档的归档工作。

g)特殊染色项目在1-3个工作日内完成，免疫组化项目2-3个工作日内完成。

h)每月由技术组长和专职人员共同制定各类试剂及各种消耗品采购计划。各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。

i)免疫组化试剂按试剂说明书分类于冷藏、冷冻要求存放。

[18] 分析后质量管理

a)病理诊断报告是经病理科各级人员努力,按复杂的工作流程,对送检标本作出的最后结论,是病理医师签署的重要医学证明文件,必须认真,书写字迹应清楚,不得潦草和杜撰简化字。

b)诊断用语按照WHO分类与诊断要求执行。

c)书写诊断报告单上的文字不得涂改,也应杜绝错别字。d)报告发出前要认真审核,并且应由初诊、复诊医师签字盖章。e)病理诊断报告发出后,应保留复印件与报告申请单原件。

f)病理组织学报告一般不超过2-5个工作日,细胞学报告一般不超过2-3个工作日。记录管理

7.1差错事故登记制度

a)病理科医、技人员在工作中应严格遵守《深圳东亿医学检验所技术流程与管理文件》和《临床技术操作规范－病理学分册》的有关规定，严防差错事故的发生。

b)严格按照本所差错事故登记报告制度行事，科内建立质量控制小组，由科主任负责，由诊断组与技术组负责人参加，严防差错事故发生。

c)一旦发生差错事故，当事人应立即向室组长、技师长与科主任汇报情况，情节严重者及时向董事长汇报。

d)要求保护现场，科主任、技师长立即组织科内力量，研究采取补救方法，以减少损失，及时组织有关人员弄清情况，分析原因，明确责任，吸取教训制定避免发生类似事件措施。

e)根据具体情况，有关人员在科内进行汇报或检查，视情节严重程度及损失大小，扣发奖金或追究相关责任。

f)建立病差错事故登记本，逐月进行核对登记，并定期分析总结上报。g)定期进行防差错及安全教育，奖罚有关人员。

8报告管理

8.1 病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度

a)病理报告发出后，如发现非原则性的问题（如诊断不全、或报告已发临

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床医生要求做的某些特殊检查），可以补充报告的形式进行修改。

b)病理报告发出后，如发现原则性的问题则（如诊断错误、报告输入有错）需做出更改并立即通知临床医生。

c)由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

d)每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。

e)发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权落实到人。f)病理报告单签字与授权文件符合率100%。g)有完整资料证实上述制度得到有效执行。8.2 病理诊断报告补充、更改或迟发的管理程序 8.2.1病理诊断报告补充程序：

a)病理报告发出后，经自查或临床医生发现问题，如发现非原则性的问题（如诊断不全、或报告已发临床医生要求做的某些特殊检查），首先与临床医生进行沟通；

b)如因临床医生书写、输入错误或需做某些特殊检查，需临床医生提供书面更改通知，病理医生以补充报告的形式进行修改。

c)如因病理医生书写、输入错误或建议临床医生对该病人做某些特殊检查，需与临床医生先做口头沟通再以补充报告的形式进行修改。

d)并对上述情况需在病理档案中有完整记录。8.2.2病理诊断报告更改程序：

a)病理报告发出后，如发现原则性的问题则（如诊断错误、报告输入有错）需做出更改，首先立即通知临床医生，说明错发病理学诊断报告书的原因。

b)立即更改病理学诊断报告书发到临床，并收回之前的错误报告。c)并对上述情况需在病理档案中有完整记录。8.2.3病理诊断报告迟发程序：

a)由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染

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色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，首先以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

b)根据迟发原因及情况与病理科室相关人员讨论并制定最快解决方案。c)与临床医师或患方沟通，双方均认可该方案，达成一致照该方案进行。d)如临床医师或患方不同意该方案，则需重新拟定方案直到临床医师或患方同意，并照双方认可的方案执行。

e)并对上述情况需在病理档案中有完整记录。

9危急值管理

“危急值”（Critical Values）是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、