第一篇：病理科规章制度

病理科规章制度汇编

一、病理科总体工作制度

二、病理标本送检要求

三、诊断室工作制度

四、活体组织检查工作制度

五、冷冻切片检查工作制度

六、尸体解剖检查工作制度

七、病理科实验室规章制度

八、病理科技术室工作制度

九、特殊染色室工作制度

十、免疫组化室工作制度

十一、薄层细胞室工作制度

十二、档案室管理工作制度

十三、病理档案的借阅与查阅制度

十四、借阅病理切片须知

十五、取材室工作制度

十六、病理科消毒隔离制度

十七、病理科查对制度

十八、病理诊断复查、报告签发制度

十九、病理科会诊制度

二十、病理诊断及制片质量考核制度 二

十一、病理科差错事故登记制度 二

十二、病理科安全管理制度 二

十三、病理科科会制度

二十四、病理科室工作量统计制度 二

十五、病理科考勤制度

二十六、病理科危急报告制度及应急工作预案 二

十七、病理科质量管理小组的组成和职能 二

十八、病理科年度总结和个人业务自传的规定 二

十九、病理科学术会议学术论文科研课题管理制度 三

十、病理科医疗安全细则 三

十一、病理科安全 保卫工作制度 三

十二、病理科加班管理制度 三

十三、病理科试剂采购与管理制度

一、病理科总体工作制度

1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。

2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。

3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查 提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。

5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。

6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。

7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。

8.病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

二、病理标本送检制度

（一）常规标本送检制度

1.采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。

2.检材标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积的7－10倍。3.送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。

4.标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。

（二）填写送检病理申请单：

1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。

2.为加强收费管理，请填清送检单位，科室，住院号，病床号等。3.请在标签上注明患者姓名及医嘱号，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。4.病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。

5.病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。

6.病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。

7.病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。

8.临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。

以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。

（三）冷冻切片

1．冷冻切片诊断只限于临床住院病人手术须要器官切除或确定手术范围的一种快速病理诊断方法。由于组织未得到充分有效的固定、脱水以及切片较厚等等，与石蜡切片病理诊断的准确率有一定的差距，一般仅限于良、恶性的鉴别。2．冷冻切片预约：须在手术的前日，与患者签署知情同意书，并将填写的“冷冻病理检查预约申请单”送达病理科，以便病理科工作人员在手术当日提前开机等候。一般不接受电话预约。

3．冷冻切片申请单的填写：除病人一般情况外，并提供相应的影像学检查（如B超、X线、CT等），同位素及胃、肠镜、支气管镜检查等相关结果，以便病理医师在诊断时参考。

4．冷冻切片的手术标本在切除后应立即送到病理科，并注明手术的部位，重点部位应做标记或加以说明。同时手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。

5．冷冻切片诊断报告一般在手术标本送达病理科后30~40分钟内做出。并以书面文字形式通知临床手术科室。但疑为恶性淋巴瘤，送检组织过小（检材长径≤0.2cm者）或为脂肪、骨组织和钙化组织，需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤，已知具有传染性的标本，一般不亦作冷冻切片的诊断，以待石蜡切片确诊。

6．等候时间：冷冻切片的等候时间为8：30~16；00。下午16：00时以后冷冻切片机要进入自动除霜系统，以便工作人员进行维护和保养。因此，手术科室的重要手术应尽量安排在上午。如遇手术延时，应在当日下午4时前追加通知病理科，否则，病理科不再等候。

7．胸、腹水、心包液及术中的冲洗液等不做“冷冻”诊断，只做做常规细胞学检查。8．冷冻标本送达病理科时，请提供相应的手术间及电话，以便病理科与手术医师取得联系。

9.手术科室医师应在手术后及时到病理科补写手术情况，以便病理科及时发出常规病理报告。

（四）细胞学检查

1．细胞学检查指主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于某些疾病的检查与诊断，如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。

2．痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。3．胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。4．宫颈刮/涂片及穿刺液应及时做成涂片送检。

5．上述检查申请单填写请参照病理检查申请单的要求，并在“标本 来源”一项中注明标本的类别：“痰”、“胸水”、“涂片”等。

（五）特殊染色和免疫组化检查 1．特殊染色是一种传统的病理诊断和鉴别诊断手段，是病理科医师根据个案的诊断需要而实施的特殊染色方法。一般不作为临床医师的申请检查项目。

2．免疫组化染色：是二十世纪八、九十年代普遍用于病理诊断和鉴别诊断的手段。由于免疫组化基于免疫学的理论和技术，具有特异性强，敏感性高，定位准确、形态与功能相结合等优点。已成为病理科日常病理诊断中重要的手段。免疫组化检测一般由病理科医师根据对该病例的诊断需要而实施，但临床医师也可申请其中相关的检测项目。目前，病理科已开展近百种单/多克隆抗体的检测项目，基本满足临床工作需要。

（六）尸体剖检

1．临床科室需要做尸体剖检的标本，应填写《尸体剖检委托申请单》、《尸体剖检同意书》及《尸检知情同意书》，并由科主任及病人亲属签字，医务处盖章后送至病理科。

2．尸体剖检申请单应详细填写临床诊断、病史摘要、治疗情况及死亡经过等，并提出注意事项及临床要求，以便病理科有目的、有重点地进行检查。传染病尸检，原则上不得进行。

3．尸体剖检时，其他人员未经病理科或医院领导同意，不得参观。参观者必须严格遵守尸检室规则，未经许可不得随意取用尸检器材及标本。在未得出尸检病理书面报告时，不得对尸检所见随意外传。

4．涉及医疗纠纷或医疗事故的尸检，按相关规定及法规执行。

5．遇有自杀、他杀以及其他涉及刑事案件者，应同时报告法律部门。

（七）动物实验及科研工作

1．临床科室、研究室及研究生的科研课题需做病理组织学检查，应在课题开题前与病理科联系。因为，动物实验及科研的组织标本在固定、脱水等组织处理上都不同于病理科常规检查。

2．双方签订科研协议，以保证科研工作的顺利进行。

三、诊断室工作制度

1.病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。注意各种有意义的病变。必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。

2.进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。

3.负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。

4.应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。镜检完毕要提出切片质量的意见。

5.主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情。

6.对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床。如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷。

7.疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊。

8.主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。

9.经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档，如各方会诊意见不

一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。

10.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

11.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。

四、活体组织检查工作制度

1.认真查对标本及送检单（标本单姓名与标本瓶是否一致）。

2.认真做好划价工作，不多收、不漏收。

3.及时编号、登记，认真填写登记本，并查对是否合乎要求。

4.配合医生记录取材者，应将病理标本单上的内容告知取材医生。

5.病理医生，在取材时应对所取标本进行详细描述，包括标本大小、颜色、形状，各个不同切面的改变，必要时应称重。对于微小标本应用滤纸包好，或做特殊说明。

6.清点标本例数，取材后组织也应立即固定。

7.技术员每天应按规定时间将切片及病理单送交活检值班医生（对其切片质量及数量做详细的核对）。

8.对活检中的问题，应及时同上级医师及临床医师联系，避免延误诊断。

9.低年医生，应在每天规定时间内将当天外检进行初诊，并作镜下检查记录，配合高年医师进行最后诊断。

10.病理诊断报告需及时发出。

11.病理切片应及时分类、归档。对于需要进一步工作的病例，应及时做出处理（包括特染、免疫组化）。

12.病理报告单、申请单、切片、蜡块及时清点，整理完毕、归档。

13.保留标本须经常添加固定液，防止干涸、腐败。

五、冷冻切片检查工作制度

1.每日上午上班时由值班技术人员根据前日预约的冷冻切片申请单，将冷冻切片调整到工作温度（-25C）。

2.冷冻组织送达病理科时，由值班医师负责接诊，并核对送检标本与申请单上的姓名、科室是否相符。询问相关的临床及手术情况，记录手术间的电话号码。

3.值班医师应根据送检标本的大小，及时准确取材，取材时应尽量避免脂肪、钙化、坏死及骨组织。对送检组织过小或不易做病理切片的组织，应及时通知手术科室重新取材或取消冷冻切片。

4.取材时需要分部位的多块组织的冷冻切片请做好标记，将剩余组织装入标本容器中。并由技术员做好大体标本描写的记录，申请单的登记、编号。

5.值班技术员在接到病理标本后迅速冷冻，并按《病理科冷冻切片操作常规》和《病理科冷冻切片染色常规》在10~15分钟内做出切片。贴好标签送至诊断室。

6.诊断室做出病理报告后，将报告交卫生员送手术室；并将申请单及冷冻切片送回技术室。切片放入冷冻切片盒，以免损坏或丢失。

7.冷冻报告发出后，技术员将冷冻切片组织取下，同取材的剩余组织加固定液固定。

8.将样品托清洗干净，放回原处，并将切片机温度调回到保持温度。

9.每周五技术员将冷冻切片机彻底清扫一次。如特殊病例（如结核等）时，应及时清扫消毒。

第二篇：病理科规章制度

病理科规章制度

（2015年）

第一版

四川友谊医院

二○一五年九月

目录 人员管理4 1.1 人员准入制度 1.2 员工健康管理制度 1.3 医师人才培养计划 1.4 医师专业水平定期考核制度 1.5 进修、实习人员管理制度 1.6 人员档案管理制度 1.7 值班制度 2 设施与设备管理 2.1 设备管理制度

2.2 实验室设备检测、维护制度 2.3 办公用品、耗材及试剂管理制度1 3 标本管理11 3.1病理项目种类 3.2标本运送制度 3.3标本交接制度

3.4不合格标本处理制度与程序 4 分析前质量管理 4.1 取材室管理制度 4.2 组织标本取材制度14 4.3 常规组织学标本制片制度 4.4 细胞制片室工作制度 4.5 冰冻切片室工作制度 4.6 特殊染色区工作制度 4.7 免疫组化染色区工作制度 5 分析质量管理19 5.1 诊断室工作制度 5.2 病理技术室工作制度20 6 分析后质量管理21

[2] 记录管理21 7.1差错事故登记制度21 8报告管理20 8.1病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度22 8.2 病理诊断报告补充、更改或迟发的管理程序22 9危急值管理23 9.1病理科“危急值”项目及报告范围24 9.2病理科“危急值”报告流程24 10安全管理25 10.1病理科实验室生物安全防护制度25 10.2病理科实验室安全与环境保护26 11患者隐私保护 12技术分级管理

12.1病理科技术人员资格与分级授权管理制度与程序 12.2病理科各级各类人员岗位职责 13 信息管理 13.1病案管理

13.2 实验室信息管理系统

[3] 人员管理

1.1人员准入制度

1.1.1 病理科工作人员必须具备相关专业教育经历和资质，相应的专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能，并持有我省相关上岗证。

1.1.2 从事病理科工作的人员必须进行上岗前体检并体检合格。

1.1.3所有工作人员必须接受相关生物安全知识、法规制度培训并考试合格。1.1.4应熟练掌握与岗位工作有关的方法和操作规程，能独立进行操作和结果的处理，分析和解决工作中的一般技术问题，有效保证所承担环节的工作质量。1.1.5应熟练掌握常规消毒原则和技术，掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。

1.1.6 工作人员在下列情况下进入工作区需经科室负责人同意：

a)身体出现开放性损伤； b)患发热性疾病；

c)呼吸道感染或其它导致抵抗力下降的情况； d)正在使用免疫抑制剂； e)妊娠。

1.1.7 外单位来病理科参观、学习人员进入科室应经院相关部门批准并遵守科室生物安全相关规章制度。通过培训掌握责任区内生物安全基本情况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与所承担职责有关的生物安全知识和技术，个体防护方法等，熟悉岗位所需消毒知识和技术，了解意外事件和生物安全事故的应急处置原则。

1.2员工健康管理制度 1.2.1实验室人员体检制度：

a)新从事本科室工作的人员必须进行上岗前体检，不符合岗位健康要求者不得从事相关工作。

b)保证科室人员在身体状况良好的情况下从事相关工作，发生发热、呼吸道感染、开放性损伤、怀孕等情况时，不宜再从事致病性病原微生物的相关工作。

c)负责人在批准外来学习、工作人员进入实验室前应了解其健康状况，必要时安排进行临时性体检。1.1.3 实验室人员免疫预防制度：

a)实验室人员应根据岗位需要进行免疫接种和预防性服药。

b)实验室可根据工作开展情况对各类人员进行必要的临时性免疫接种和预防性服药。

c)发生实验室意外事件或生物安全事故后应根据需要进行必要的应急免疫接种或预防性服药。

1.1.4 发生事故后的人员管理：

a)发生意外事件或一般生物安全事故后根据相应制度进行相关人员救治、免疫接种和医学观察，发现异常应临时性调离岗位。临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达到岗位健康要求后方可上岗。

b)发生重大感染事故后，应采取有效措施尽量控制人员感染范围。1.3医师人才培养计划

为提高病理科人员诊断水平，保持科室持续良性发展，杜绝医疗事故的发生，现计划如下：

a)定期安排人员附上级医院进修学习；

b)技术人员在上级医师的带领下参加包埋、切片、做免疫组化染色等技术； c)病理科诊断组或技术组学习期间，在上级医师的带领下参加取材、初步诊断、复诊；

d)每月进行业务讲座一次；

e)积极参加疑难病理读片会，开阔视野； f)积极参加省、国家级病理学术会1-2次； g)鼓励科室职工搞科研和论文写作。1.4医师专业水平定期考核制度

为进一步提高病理医师的诊断水平，完成阶段培养病理医师的任务，实现科室人才梯队的规范化建设，科室对住院医师、主治医师及副主任医师实行专业水平定期考核制度。

[5]

a)住院医师考核：住院医师在5年的两个阶段考核培训中，每年学习结束由科室进行专业理论及技能考核，考核合格后进入下一年培训，不合格者需要再培训，再考核。每个阶段完成后参加全省住院医师规范化培训考核，考核合格后，进入下一阶段培训，不合格者延长一年的培训，再考核。

b)主治医师考核：完成住院医师规范化培训并通过全国卫生中级专业技术职称考核后，进入主治医师培训（亚专科培训），由科室统一安排阶段培训计划，每年培训结束后再经科室统一考核，考核合格后方可进入下一阶段考核，不合格者需再培训再考核。

c)副主任医师考核：完成主治医师培训并通过副主任医师晋升后，进入高级职称培训周期，除能够熟练掌握大病理的诊断外，还应掌握1-2系统疑难病例的诊断，完成下级医师的培养，指导下级医师完成科研和教学，科室每年对阶段完成工作进行考核，考核合格后方可进入下一阶段考核，不合格者需再培训再考核。

1.5进修、实习人员管理制度

a)进修生和实习生在科室学习期间，由科主任根据不同阶段的学习内容，指定专人负责带教工作。带教老师应向其详细介绍医院及病理科的各项规章制度和各种操作规程，并根据工作情况授课，认真讲解，严格要求，杜绝带教期间发生差错事故。

b)进修生和实习生必须严格遵守医院及病理科的各项规章制度和操作规程，尊敬老师，服从科主任和带教老师的安排。

c)进修生和实习生必须自觉遵守劳动纪律，不迟到、早退、脱岗，如确因病或因事不能上班，必须按医院教培管理机构有关规定请假、销假。

d)借阅科室资料，需向资料管理员办理相关借阅手续，必须爱护切片，有序归档。造成损失者，按程度轻重给予相应处罚。利用本科室资料做科研或撰写文章，必须经过科主任同意。

e)进修生与其带教老师共同负责所辖卫生区的环境卫生。

f)进修期满，写好个人进修总结交主管带教老师，并通过理论和实践考试合格后，方可填写进修生考核表。

[6]

1.6 人员档案管理制度

a)本所为每一成员建立技术档案，随时将其培训记录、考试成绩、工作业绩、表彰及奖罚情况记录造册。

B)所内人员技术档案内容包括：姓名、性别、出生年月、籍贯、学习简历、最高学历、最高学历院校及时间、技术级别及时间、文职级别及时间、工作简历、专业培训简历、培训内容、思想表现、考核成绩、工作表现、科研成果、发表论文。还应包括：以前工作单位情况、意外事件或事故报告、接触职业危险品的记录、免疫接种记录。

c)所内人员技术档案不定期进行更新，内容必须实事求是，科室技术人员档案的内容更新须经科主任批准。

d)所内技术人员档案由专人管理，必要时科主任可授权专人进行查阅、打印。

e)所内技术档案材料作为所内成员评功、评奖、晋升的重要依据，人员督察。

1.7 值班制度

a)值班是指正常上班时间以外安排工作人员上班，处理急诊病理、急诊检验工作和法定节假日日常工作。

b)值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证圆满完成工作。

c)值班人员的职责负责急诊标本的处理、病理检验咨询和安全工作。d)收到样品后尽快检查检验，结果及时确认，接到非急诊标本要妥善处理，按要求保留标本并及时交接。

e)耐心解释来电询问，态度和蔼，在不违反本所规定前提下尽力帮助解决力所能及的问题。

f)负责门、窗、水、电及贵重仪器设备的安全，室内物品不得随便借出。g)不得擅离工作岗位，值班期间不干与工作无关的事情，如有急事需暂时离开要委托他人代岗。

h)值班时遇有特殊情况，如大批病例或疑难检查应及时报告室主任、科主任协助解决。

[7]

i)值班人员认真填写值班记录。接班人员负责检查上一轮值班情况。交接班记录要按时、清楚、明确，交接班要严格遵守”交不清不接，接不清不走”。

j)所内实行每日查岗制度，由科主任或指定人员督察。

2仪器设备与试剂管理 2.1设备管理制度

a)仪器由专人负责保管，大型仪器和精密仪器均配备必要的操作规程和注意事项。本科仪器由技术员保管。

b)仪器使用严格遵守操作规程，使用完毕后及时做好仪器复原与清洁工作并按规定登记，建立健全各种仪器设备保管、使用记录。如发现问题需查明原因，并告知负责人做出处理。

c)对各种仪器要定期维护，仪器要做到“五防”：防尘、防潮、防热、防霉、防震，保证正常使用。

d)所有仪器设备说明书、图纸等由专人负责妥善保存。

e)建立健全的仪器设备保管、使用记录，做好仪器设备的进、出、缺损、消耗登记，做到帐物相符，分类清楚，摆放条理，整洁美观，保证正常使用。

f)他人借用仪器必须经科主任和器械（设备）科同意。

g)定期对仪器进行清查，及时与设备科联系，对损坏仪器进行维修及报废处理。

h)计量器具按规定每年检测，准确率100%。i)科室万元以上设备完好率≥95%。

2.2实验室设备检测、维护制度

a)实验室内各种设施要符合生物安全及其他相关规定，所使用的所有仪器应经过安全使用认证。病理科科供电线路中必须安装断路器和漏电保护器。

b)科内大型仪器、设备、精密仪器由专人负责保管、登记、建档，仪器设备的使用者，需经专业技术培训，持证上岗.c)科内仪器设备应在检定和校准的有效期内使用，并按照检定周期的要求进行自检或强检，对使用频率高的仪器按规定在检定周期内进行期间核查。

d)主要仪器设备应建立使用记录，有操作规程，注意事项，相关技术参数

[8]

和维护记录，并置于显见易读的位置。仪器使用者必须认真遵守操作规程，并做好仪器设备使用记录，定期维护仪器设备。

e)仪器设备所用的电源，必须满足仪器设备的供电要求。用电仪器设备必须安全接地。电源插座不得超栽使用。仪器设备在使用过程中出现断路保护时，必须在查明断电原因后，再接通电源。不准使用有用电安全隐患的设备（如漏电、电源插座破损、接地不良、绝缘不好等）。

f)仪器设备在使用过程中发生异常，随时记录在仪器随机档案上，维修必须由专业人员进行，并做维修记录。

g)仪器设备使用结束后，必须按日常保养进行检查清理，保持良好状态。h)所有仪器设备应加贴唯一性标识及准用、限用、禁用标志。

i)在压力容器、大功率用电设备、高速旋转设备运行期间，必须有人看守，并有处理事故的相应措施及设备。长期用电设备（如冰箱、培养箱）应定期检查，并记录运行情况。

j)因故障或操作失误可能产生某种危害的仪器设备，必须配备相应的安全防护装置。

k)使用直接接触污染物的仪器设备前，必须确认相应的安全防护装置能正常启用。实验工作完成后，必须对接触污染物的仪器设备进行相应的清洗、消毒。

l)科内应指定专人对安全设备和实验设施/设备维护管理，保证其处于完好工作状态。仪器设备较长时间不使用时，应定期通电、除湿。有记录，保持设备清洁干燥。（例如每年应对生物安全柜进行一次常规检测，须特别关注高效过滤器。定期对离心机的离心桶和转子进行检查）。

m)冰箱应定期化冰、清洗，发现问题及时维修。实验区冰箱内禁止放个人物品及与实验无关的的物品。

n)所有仪器设备在维修和维护保养前运出实验室前必须进行消毒处理。

2.3办公用品、耗材及试剂管理制度

a)科室所用物品、试剂等由专人负责保管。

b)根据所用物品、试剂需求，提前做好计划，经科主任批准后请领。应严格审批程序，并保证常用物品有一定库存，方便使用。

c)物品存放需有专门仓库，分类保管。易燃、剧毒物品及强酸独存独放，[9]

专人负责，有详细领用记录。

d)需要冰箱保存的试剂、抗体按要求及时存放到冰箱。保证冰箱温度恒定，有调控记录。

e)借用物品和试剂，一律通过科主任或保管人员，必须有借条并记录。若借用数量较大，则需要器械科转帐办理。

f)所有物品和试剂每年清点一次，做到帐物相符。g)保管人员要高度负责，严格管理，保证供应，及时交接。标本管理

3.1病理项目种类

a)活检组织、各种手术切除标本病理组织学诊断;b)恒温冷冻切片术中快速病理诊断：用于手术中各种肿瘤及疾病的快速诊断；

c)免疫组化：用于各种疑难疾病的辅助诊断、分型、肿瘤诊断、鉴别诊断、实验研究与药物敏感性检测；

d)ER、PR、c-erBb-

2、HER-

2、Ki-67、P53等检测：指导乳腺癌治疗及预后判断；

e)组织化学染色：各种疾病辅助诊断与鉴别诊断;f)穿刺细胞学诊断：各种体表肿块、内脏病变细针穿刺细胞学诊断； g)全自动离心涂片检查：各种体液及分泌物的诊断；

h)液基细胞学检查：妇产科疾病与非妇科疾病癌前病变诊断与筛查； i)DNA倍体检测技术：适用于妇产科疾病和全身各系统疾病癌前病变、肿瘤的辅助诊断与筛查；

j)分子病理检测与辅助诊断技术；

k)肝脏穿刺活检：各种肝脏病变的病理学诊断;l)肿瘤个体化治疗基因检测技术，如：EGFR、KRAS、BRAF等药敏基因检测； m)荧光原位杂交（FISH）：多发性骨髓瘤、膀胱癌、前列腺癌、滤泡性淋巴 瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、急性早幼粒细胞白血病、慢性淋巴细胞性白血病、慢性粒细胞病白血病、急性粒细胞性白血病辅助诊断技术，EGFR、HER－

2、TOP2A、TERC基因检测技术等，用于肿瘤的分子病理学诊断、辅助诊断、[10]

预后因子分析与病理学研究；

n)淋巴瘤诊断、鉴别诊断与分型分子病理辅助诊断技术； o)基因芯片与反向分子杂交技术：病毒检测与分型等； p)疑难病例会诊：各种疑难病理切片病理会诊工作。3.2 标本运送制度

a)实验室不得接收或处理缺乏正确识别资料或不合格的原始样本。b)实验室应监控样本送达实验室的全过程。业务员需严格按照要求，做好标本接收登记手续，记录接收样本日期、时间、送检单位等信息，认真核查申请单与标本信息是否对应，送检样本保存方法(固定液量是否合适)、送检方式是否正确。

c)应制定有关接收或拒收原始样本的准则；如发现接收了不合格的样本，但有可能检测时，应与送检单位及时联系并在报告中注明问题的性质，对于拒收的原始样本应告知拒收原因。

d)对标明“急”字样的样本的接收、标记、处理和报告过程应制定特定工作程序。

e)标本接收人员需严格按照标本运送要求，将标本妥善放置于相应运送箱，在规定时间内、安全送达检验实验室,按照规定程序与实验室办理标本交接手续。

3.3 标本交接制度

a)收集标本时，实验人员要注意核对标本患者姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/科室。

b)标本与申请单所标送检部位是否一致, 并核实送检标本份数，有无固定液，确认无误后办理接收手续、标本与申请单编号、排序、进入取材流程。

c)如发现问题（如：申请单填写字迹潦草或有疑问时，请与送检医师或患者核实后再送检），立即与送检方联系，沟通情况，并在报告单中注明；对于影响诊断的标本应拒收。3.4不合格标本处理制度与程序 3.4.1不合格病理标本：

[11]

a)申请单与相关标本未同时送达病理科。b)申请单中填写的内容与送检标本不符合。c)标本上无有关患者姓名、科室等标记。d)申请单内填写的字迹潦草不清。e)申请单中漏填重要项目。f)标本严重自溶、腐败、干涸等。g)标本过小，不能或难以制作切片。

h)其它可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。

以上情况视为送检标本不合格。不接收的不合格申请单和不合格标本，并当即返回，不予存放，由病理科接收人员负责记录，汇总后定期上报。3.4.2不合格标本再送检：

a)按照正常标本核对制度进行交接，不合格标本按以上处理。b)在病理申请单注明。分析前质量管理

4.1 取材室管理制度

a)取材室基本设施：取材台、病理标本贮存柜、各类取材用具、取材记录台等。

b)取材室的基本要求：安全、清洁，各类标本按规定存放。做到在取材前和取材后看不见标本。

c)取材医师及技术人员应熟悉取材室的各种设备的功能和操作程序，保证各类设备安全正常运行，严禁违章操作。

d)取材台上的各种电器开关：排风、照明、紫外消毒灯、病理标本贮存柜的排风开关应按照取材室要求开启与关闭。严禁以污染之手启动或关闭电器开关。

e)病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问时应及时联系临床医师。

f)取材医师穿着隔离衣时，不得在取材室以外的区域穿行活动，不要将标本拿到取材室以外地方进行拍照或其他教学活动。

g)取材时应注意标本与取材记录台的距离，防止污物对记录台的污染。

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h)取材结束后，应及时对取材用具，取材版正反两面、取材台台面及水池用清水进行彻底冲洗、擦干。

i)取材台、取材室设有紫外线消毒灯，常规设定在夜间自动消毒。也可根据需要进行调整，临时使用，应注意及时关闭。

j)病理标本贮存柜按照分类使用，专人负责管理。

k)各位医师应在病理报告发出后及时清理病理标本柜的标本。

l)取材台、取材辅助台及病理标本贮存柜为不锈钢材料，一般保养时用清水擦净后，再用棉纱布擦干即可。4.2 组织标本取材制度

a)取材前，实验人员认真查对标本及送检单（申请单与标本瓶的姓名等是否一致），核实当日取材标本的申请单、标本编号顺序，标本排序、申请单、包埋盒、工作单顺序必须一致。

b)取材医师应与实验人员再次核对标本与申请单姓名、顺序、编号、送检标本数。如有疑问，可请标本收取者核对，无误后取材。

c)标本取材时配合医生记录取材者，应将病理标本单上的内容告知取材医生。

d)病理医生，在取材时应对所取标本进行拍摄、详细描述，包括标本大小、颜色、形状，各个不同切面的改变，必要时应称重。对于微小标本应用滤纸包好，或做特殊说明。

e)所有的取材信息均有现场录音和记录，并在工作单上做好每一例取材标本块数记录，取材过程中与取材后，取材医师应与技术员再次核对取材蜡块编号及蜡块总数，核实无误后，取材医师应与实验人员在工作单上签名认可，进入脱水程序。

f)有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明。g)清点标本例数，取材后组织也应立即固定。

h)取材后标本与申请单交由病理技术人员处理与管理，申请单常规消毒。i)对本程序中的问题，应及时同上级医师及临床医师联