第一篇：lCU规章制度（医疗）（大全）

重症医学科医疗工作制度

一、重症医学科病人实施危重程度评分制度（试行）

二、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度 三、重症医学科的收治范围 四、重症医学科会诊制度 五、重症医学科医师值班制度 六、重症医学科医嘱制度 七、进入重症医学科病人的初始评估制度、八、手术病人转入重症医学科后的交接制度 九、重症医学科患者转出制度 十、重症医学科患者检查和治疗转运制度 十一、重症医学科患者入住接待基本流程 十二、重症医学科患者转出医师交接流程

南涧县人民医院重症医学科医疗工作制度

一、重症医学科 病人实施危重程度评分制度（试行）

1、对入住与出重症医学科病房的病人实施危重程度评分的目的是用于评价重症医学科治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用重症医学科资源。

2、入住与出重症医学科病房的病人在接受监测和治疗前后最好进行危重程度评分。

3、常用危重程度评分方法甚多，可根据各 IUC 自身的性质与功能选用适宜的评分方法。

（1）

APACHE Ⅱ评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统（2）或 MODS 多脏器功能障碍评分（3）或 MODS 多器官功能失常综合症评分（4）或 ISS-RTS-TRISS 创伤损伤严重性评分（5）或 TISS-28 治疗干预评分（6）或 Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）

4、评分的途径可有“实时”评分及“回顾”评分，有条件的重症医学科可通过医院的“临床信息系统”实施“实时”动态的评分，无论采用何种评分系统都应严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可信度。

5、评分工作在医务处领导下实施，综合重症医学科与专科重症医学科都应进行，定期将评分结果，报告分管院长和医务部，用于医院重症医学科资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第三方）评价医疗服务质量与安全的重要指标。

二、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度

危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度医师与护士为危重病人进行诊疗

操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。

1、诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的医疗与护理人员。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

2、医院对操作危险性大、易于发生并发症的诊治操作项目应有明确的资格许可授权有规定，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。

3、由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权体系。

（1）由医疗、护理管理职能部门与相关专业人员组成考评组织。

（2）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

（3）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

（4）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

4、诊疗操作的资格许授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。

（1）达不到操作许可授权所必需的资格认定新标准者。

（2）经质量评价证明，其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者，并发症发生率增加者。

5、通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难并操作项目如下，但不限于。例如：经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复、除颤术、气管内插管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术。经皮气管造口术、环甲软骨切开置管术（Seldinger 法）、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等，以及卫生行政部门和医院规定需要授权的其它项目等。

三、重症医学科 的收治范围

1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过重症医学科的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。

2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过重症医学科严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。

3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过重症医学科的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。

4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从重症医学科的监测与治疗中获得益处的患者，通常不是重症医学科的收治范围。

5、优先获得重症医学科诊疗，是当重症医学科的病床使用率较高、一时不能满足病人需要时，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者优先获得重症医学科诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的病人进行分类管理。

四、重症医学科 会诊制度

1、凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。

2、原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。

3、科间会诊：由主治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在 24 小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员，应在 30 分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。

4、院内多科会诊：由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊一般由重症医学科主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。

5、院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经重症医学科科主任、医务科同意，并与相关医院联系，同时将病历摘要提供相关医院，确定会诊时间。

6、远程医疗咨询会诊：一般由高年资的副高职称以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病倒资料，按时间准时参加。会诊结束后认真填写

咨询会诊意见。

7、科内、院内、院外的集体会诊：主治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。重症医学科应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。

8、重症医学科应邀院内科间会诊应由具有重症医学科专业资格的主治医师以上人员进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。

五、重症医学科 医师值班制度

1、重症医学科病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。

（1）一线值班医师：必须具有执业医师资格。

①值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。

②如患者病情出现特殊变化，值班医师给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。

③要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。

（2）二线值班医师：

①值班期间确保通讯畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及时高速治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。

②负责直辖市上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。

③担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责重症医学科患者的收治。

（3）三线值班医师：

①值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应赶到病房或立即与病房取得电话联系。

②研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院

和组织疑难病例讨论及死亡讨论，及时向医院医务科及有关部门领导请汇报。

2、保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确应对。

3、科主任根据科室实际情况，制定及实施重症医学科值班医师资格许可与授权制度。

4、重症医学科值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情变化及时做出评估与处理。

六、重症医学科 医嘱制度

1、具有执业资格的重症医学科医师具有下达医嘱的权限。

2、准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。

3、医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。

4、如开错或取消末执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“DC”字样及本人签字。对护士已执行的医嘱，禁止使用“DC”，只能下达停止医嘱。

5、医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。

6、医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。

7、电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。

8、必要时设置不同级别医师的医嘱权限；对明显错误或超出正常使用范围的医嘱，应有提示功能。

七、手术病人转入 重症医学科 后的交接制度

重症医学科医生、护士应与手术室人员（麻醉医生和外科医生）交接，全面了解病人的情况，包括：

1、一般情况：病人的姓名、年龄、及其它有关资料。

2、麻醉前状态：

（1）简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。

（2）心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料。

（3）病人对术前药物反应及监护导管置入情况。

3、麻醉情况：

（1）麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。

（2）麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。

（3）麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。

（4）目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。

（5）预测可能遇到的问题，如清醒和拨管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。

4、手术情况：

（1）所施手术及术中遇到的问题。

（2）术手应特别注意观察的问题。

（3）预测可能遇到的问题，如：止血问题、血液制品补充等。

八、进入 重症医学科 病人的初始评估制度

对进入重症医学科病人的初始评估制度应该对所有进入重症医学科病人的病情迅速进行系统准确的评价，据此制订诊治原则。

1、一般观察：

（1）根据心肺复苏 ABC 原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。

（2）确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。

（3）确认重症医学科所有的监护仪已校对并正确连接。

2、呼吸系统：

（1）确认呼吸机已连接和调整。

（2）检查气管插管的位置和气囊容量。

（3）接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质最及气流分布。

（4）确认胸引管开放并引流。

（5）如在重症医学科开始机械通气，初始吸入氧浓度为 60-100%，以后根据动脉血气和胸片结果进行调整。

（6）如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确认气管插管的位置和无气道梗阻。

（7）经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。

3、循环系统：

（1）检查心率和心律：

ECG 监测有无心肌缺血和/或心律失常。

检查起博器的功能。

（2）评价体循环：比较动脉血压和袖带血压结果。

检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。

测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）

热稀释法测定心输出量，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力（如有漂浮导管）。

4、检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。

5、中枢神经系统：意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。

6、肾脏系统：

（1）日尿量与单位时间尿量。

（2）注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。

（3）必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。

7、胃肠系统：胃管的通畅和位置，胃管引流有无血性液体。

8、皮肤：受压部位有无皮肤损害。

9、体温：

（1）测定中心体温和外周体温。

（2）如直肠温度低于 35℃，用加热灯或复温毯复温。

（3）注意有无寒战并给予治疗。

10、完成 APACHE Ⅱ评分和/或 Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病）。

九、重症医学科 患者转出制度

1、总则：患者的转出，遵循病情及双方科室共同协商决定，并有责任告知家属。

2、重症医学科患者应经重症医学科上级医师查房和允许转出后，与接收科室负责医师共同商定后方可转出。

3、患者转入重症医学科的原因基本去除，相应接收科室能继续完成治疗时，可考虑转出。

4、对患者及其其家属要求或接收科室要求将患者转出时，如病情不允许，须详细告知病情及风险，其仍坚持的可考虑转出，应请患者或其家属在病历中签字确认。

5、因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机、或存在血管活性药领带的患者，以及其它非医疗原因在重症医学科住院的患者，也应转出重症医学科。

十、重症医学科 患者检查和治疗转运制度

为保障转运途中及检查治疗过程中的安全，特制定如下转运制度：

转运原则：确认转运的必要性，转运前充分的评价，并做好必要的准备（人力、物力），确保患者安全。

1、转运前评估及知情同意（1）危重病人转运必须确认是必须和必要的，并由上级医生对转运前病人的生命指征及转运的可行性作出评估和批准。

（2）应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得病人或家属的同意，使用正规的知情同意书，由病人或家属签字认可。

2、转运前协调与沟通 转运前必须协调好相关部门，包括目的地科室相应人员、途径各关口（电梯、门卫、急救车等）。

3、转运时人员要求 根据病人的危重程度，协调组织必要的医护人员，但至少有两人以上，要求至少是熟练掌握重症医学科技能的医生、护士。

4、转运设备及药物准备 （1）设备需要：内容无（2）生命支持设备：简易呼吸器，必要时应用便携呼吸机，状况良好的氧气瓶，连接用管路；手动或脚动吸痰器。

（3）便携或监测仪，至少具有 SPO2 及心率监测功能。

（4）药物需要：

①常用复苏药物：如肾上腺素，阿托品等。

②常用镇痛及镇静药物：如吗啡，安定等。

5、临转运前再次评估病人及调整相应物品，防止窒息、缺氧、脱管等意外。

（1）评估是否需要人工气，若已经存在，检查基固定是否可靠，并保证通畅。

（2）患者生命体征维持相对稳定。

（3）需保证有畅通的静脉通路（两条或两条以上）。

（4）患者身体其它管路及引流装置保证固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。

6、转运时注意事项 （1）密切监测重症医学科患者各项生命指征。

（2）保证生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）。

（3）保证各种附属管路固定可靠（以防脱落）。

（4）防止患者发生意外损伤。

十一、重症医学科 患者入住接待基本流程

入住重症医学科患者生命体征不平稳者，生命体征评估。生命体征平稳者即刻报告上级医师询问病史迅速予以相应处理体格检查，了解于普通病房的病情变化及诊疗经过开出急查化验单和临时医嘱向家属交代病情，签署重病通知及有创治疗签字单向上级医师汇报病例，确定治疗方案开长期医嘱及进一步检查项目。

十二、重症医学科 患者转出医师交接流程

与普通病房的护士/医师床边交接，重症医学科患者经上级医师综合评估可转

出者联系普通病房通知患者家属目前病情适宜转通知主任/值班护士整理患者相关物品及影像学片子主管/值班医师书写转出志护士/医师护送患者转至相关普通病区。

第二篇：医疗规章制度(全文)

首 诊 负 责 制 度

一、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

二、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

三、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

四、首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有住院总医师以上人员参加会诊。

五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务部或总值班协调解决，不得推诿。

六、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

七、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

八、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院。因医院病床、设备和技术条件所限，须由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师（必要时由医务部或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

九、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

十、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

三 级 医 师 查 房 制 度

一、我院实行三级医师（主任医师或副主任医师、主治医师和住院医师）查房制度，逐级负责，逐级请示。

二、住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日上午、下午至少各查房一次。查房内容包括：系统巡视、检查所管病人的全面情况；对危重病人随时视察处理，对新入院、手术后、疑难、待诊断的病人要重点巡视；及时、主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱，并开写次晨特殊检查的医嘱；了解病人饮食情况，妥善安排病人的膳食，主动征求病人对医疗、护理、生活安排等方面意见。

三、主治医师每日查房一次，应有住院医师、实习医师参加。查房内容包括：对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、手术后、危重、诊断未明、治疗效果不佳的病人进行重点检查与讨论；听取、指导住院医师对诊断、治疗的分析及计划；倾听病人的陈述，了解病人的病情变化，并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。

四、科主任、主任医师、副主任医师，每周查房1—2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。查房内容主要包括：审查新入院、重危病人的诊断及治疗计划，重点解决疑难病例；亲自询问所查病人的诊疗情况和病情变化；听取各级医师、护士对诊疗、护理工作的意见；决定重大手术、特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病历、护理质量；结合临床病例进行教学工作，讲解有关重点疾病的新进展，考核住院医师、实习医师对“三基”的掌握情况。

五、科主任（主任医师、副主任医师）、主治医师查房一般在上午进行。上级医师查房前，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学资料、各项检查报告及所需用的检查器材等。上级医师查房，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。

六、对于急危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（或副主任医师）临时检查病人。

七、对新入院或新转入院病人，住院医师应及时查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。危重病人住院期间24小时内应有副主任医师以上人员查房，手术前、后应有手术主刀医师查房。

八、对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者，上级医师查房时应有分析意见，更改、调整诊治方案应有分析记录。

九、业务院领导以及业务职能科室应有计划、有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病人治疗情况，及时研究解决问题。

病 例 讨 论 制 度

一、术前讨论制度

1、Ⅱ类、Ⅲ类手术病例，诊疗组必须组织术前讨论，并详细记录于病历中；Ⅳ类、危险性较大的手术、新开展的手术、截肢术、诊断未明确的探查手术、手术后病情变化须进行第二次手术必须组织科室讨论，并详细记录于病历及专用记录本中。

2、按照技术职责权限和范围，确定手术医师、助手以及麻醉医师等。

3、讨论一般由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

4、凡危险性较大的手术、新开展的手术、截肢术、诊断未明确的探查手术、手术后病情变化须进行第二次手术，除术前要仔细讨论外，科主任还应选定有经验的医师担任手术者，并报医务部、业务副院长批准，必要时应由医务部组织有关专家参与讨论。

5、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

6、制定手术方案，如术前准备情况、手术指征、手术方式、预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施，确定术后观察注意事项、护理要求等。

7、讨论时，参加人员应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达成统一意见，并作出明确结论，然后由科主任签字。

8、急诊手术（除门诊小手术外）必须经主治医师或二线值班医师检查共同协商后，确定手术方案、术中可能出现的风险及其防范措施，按技术职责权限范围规定，确定术者、助手等。做好术前谈话，并履行签字手续。

9、术前讨论意见及结论应及时完成《术前讨论记录单》，并纳入病案。

二、疑难病例讨论制度

1、疑难病例是指入院三天以上未确诊、治疗效果不佳的病例。

2、凡遇疑难病例，均应组织集体讨论。讨论分为诊疗组讨论、科内讨论、科间讨论。

3、入院三天内未确诊的病例，应组织诊疗组讨论。

4、入院三天以上未确诊的病例，应组织科内讨论。科内讨论由经治医师提出，科主任或主任（副主任医师）主持，组织科内有关人员参加。组织讨论前，经治医师应事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，并报告病情。

4、入院一周未确诊的病例，应组织科间讨论。科间讨论由经治科主任提出，报请医务部组织全院相关科室的专家参加讨论。科间讨论由经治科主任主持，必要时也可邀请医务部派人主持，以便于各项工作的协调，尽早制定诊疗方案。

5、参加讨论人员，应认真讨论，以便尽早明确诊断，提出治疗方案。讨论结果，由主持人负责总结。

6、讨论过程中，主管医师应做好书面记录。《疑难病例讨论记录本》应记录的内容包括：(1)讨论日期；

(2)主持人及参加人员的专业技术职务；(3)病情报告；(4)讨论目的；

(5)参加讨论人员的发言、讨论意见等；(6)讨论结果。

7、讨论最后形成的确定性或结论性意见，主管医师应及时纳入病案。

三、死亡病例讨论制度

1、死亡病例指已办住院手续并收住入院后死亡者及虽未办住院手续但已收住入院后死亡者。

2、凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。

3、特殊及意外死亡病例，应及时讨论，医护和有关人员参加。必要时，请医务部派人参加。讨论结果应分别记入病历和死亡病例讨论记录本。

4、死亡病例讨论的目的是；分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。

5、死亡病例讨论的重点为：病例诊断的经过及依据，治疗抢救措施及过程的分析和意见，死亡原因的分析，诊疗过程中的经验与教训总结等。

6、死亡病例讨论会要有完整的讨论记录，整理后由科主任、主治医师签字确认，入病案存档。

会 诊 制 度

一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

二、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀科室一般要在48小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查会诊，会诊医师应写会诊记录。

三、急诊会诊：院内急诊会诊，在会诊申请单左上角写明“急”字样，并写明送出具体时间。被邀请医师必须在十分钟内到达。院外急会诊，被邀请医师白天应向医务部，晚上向总值班报告，由医务部或总值班安排会诊。

四、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

五、院内会诊：由科主任提出，经医务部同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，会诊一般由申请科主任主持，医务部派人参加。

六、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务部同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊，或进行远程会诊。

七、外院邀请我院有关专科会诊时，必须有正规会诊申请单，经医务部同意并与有关科室联系，决定会诊人员及时间，任何人不得拒绝安排，也不得自行约定外出会诊及手术等。

八、门诊会诊：由首诊科室的经治医师提出，将会诊目的及初步意见在病历上填写清楚，并需本科高年资医师签字。被邀请科室的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。门诊会诊尽可能在当日完成，由门诊部负责管理、协调工作。门诊会诊时病人无须另行挂号。附：医师外出会诊管理制度

1、医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执 业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。

2、医务管理部门接到会诊邀请（书面文件、电话、电子邮件等方式）后，在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当经医院领导批准。有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊：

2.1 会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的； 2.2 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 2.3 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； 2.4 卫生行政部门规定的其他情形。

3、会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工 作，并按规定书写医疗文书。

4、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊 疗规范、常规。

5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医 疗机构，并终止会诊。

6、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施不适宜收

治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

7、医师会诊结束后，应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情 况报告所在科室负责人和医务管理部门。

8、会诊费用应当按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发

生额结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构的报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

9、建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其考核相结合。

危 重 患 者 抢 救 制 度

一、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科室协同抢救的病人应及时报请医务部，以便组织有关科室共同进行抢救病人。

二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面，有抢救医嘱就要有抢救记录，记录应按照要求书写。若因抢救来不及记录的，应在抢救结束后6小时内予以补记。

三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要服从主持抢救医师的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后实施。

四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救医师的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交代。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。

六、安排专门人员及时向家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

七、需跨科抢救的危重病人，原则上由医务部或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救人员。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

十、各科每日须留1—2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。

十一、抢救工作结束后，医师填写危重病人抢救登记本。手 术（有创操作）分 级 管 理 制 度

为提高手术（有创操作）质量，加强各级医师施行手术（有创操作）的责任心，达到安全、满意的治疗效果和培养医师的目的，特制定各科手术（有创操作）分级和手术（有创操作）审批的规定，分级管理的范围包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。

（一）、手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、一类手术：手术风险较低，过程简单，手术技术难度低的普通手术。

2、二类手术：指有一定风险、手术过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

3、三类手术：指风险较高，手术过程较复杂，手术技术难度较大的手术。

4、四类手术：指风险高，手术过程复杂，难度大的重大手术，新开展的手术及科研项目手术。

（二）、各级医师手术范围

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、低年资住院医师（取得执业医师资格三年以内）；可担任一类手术的术者，在上级医师帮助下可担任二类手术的第一助手。

2、高年资住院医师（取得执业医师资格三年以上）；可担任二类手术的术者，在上级医师帮助下可担任三类手术的第一助手，指导低年资住院医师进行一类手术。

3、主治医师：可担任一、二类手术的术者，并在上级医师指导下，担任三类手术的术者，指导住院医师进行一、二类手术，担任四类手术的第一助手。

4、正、副主任医师：担任四类手术的术者，指导主治医师进行三、四类手术。（注：住院总医师可按主治医师要求培养，进修医师应根据本人学历及实际临床技术水平，分别按低年资住院医师或高年资住院医师要求培养）。

5、医院医务管理部门制定和定期更新本院各级医师的授权和技术能力评价，加强手术医师授权管理。

（三）、手术审批权限

1、一、二类手术由住院总医师或主治医师确定参加手术的人员及分工。

2、三、四类手术由住院总医师或主治医师请示科主任确定参加手术的人员及分工。

3、按规定填报《重大手术审批单》报医务部审批。

（四）术中医疗风险及手术后并发症的防范措施

1、严格执行Ⅲ类以上手术必须进行术前讨论的管理制度，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择。

2、各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告知，并有签字认可。

3、如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人（或授权委托人）及其家属同意。

4、手术/或有创操作记录应由手术者负责在术后24小时内完成书写（特殊情况下由第一助手书写，应有手术者签名），详细记录手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由手术者（或