第一篇：护理部工作制度

一、护理部工作制度

1、有健全的领导体制，实行护理部-护士长二级管理。

2、负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。

3、有规划、年计划、季重点、月重点、周日程，并认真组织落实，年度有总结。

4、全面实施以病人为中心的整体护理，进一步落实“优质护理服务示范工程”的主要内容，建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、技术操作规范、应急预案、工作流程及各级护理人员岗位职责。

5、定期、不定期召开相关工作会议，开展多种形式的护理质量管理活动。

6、健全护士长考核标准。开展对护理人员的技能培训、新护士岗前培训及岗位技术能力评价等。

7、组织全院业务学习、护理查房与会诊，参与协调全院大型抢救、突发事件的人力、物力。

8、负责护理科研和护理教学工作的安排与实施。

（一）、护理部职责

1、在院长和分管院长的领导下，负责全院护理工作的组织管理和业务技术管理。

2、根据医院的工作计划，结合护理工作实际，拟定全院切实可行的护理工作年计划、季安排、月重点，并组织实施。

3、监督检查护理工作制度、护理技术操作常规及护理人员职责的贯彻执行，组织考评护理业务、技术。

4、加强对护士长的组织领导，充分发挥护士长的作用，提高护士长的管理能力。

5、有计划地组织护理人员的业务培训、考核、任免、晋升、奖惩、调配和工作安排，保证全院护理工作在惯性运动中的统一指挥。

6、加强科学管理，负责检查、督促各项护理规章制度的落实。

7、负责进修护士培训及见习护士临床实习的组织落实。

8、加强医德医风建设，注重护理队伍整体素质的提高。

9、制定全院护理科研计划，并组织实施。

10、负责护理信息管理，处理有关护理方面的来往公文和来信来访工作。

（二）、护理部主任职责

1、在院长、主管副院长的领导下负责全院护理工作，以科学的发展观拟定护理部中、远期规划、年度工作计划，做到季有安排，月有重点，并组织实施及检查护理工作质量，按期总结汇报。

2、负责全院护理安全及护理质量的管理，组织制定和不断完善护理常规，严格督促检查各级护理人员岗位职责和护理制度、操作规程的落实执行情况，做好总结、评估与改进方案。

3、负责对护理人员进行执业能力培训，制定在职护士继续教育计划、进修计划、考核制度及落实措施。组织全院护理人员的业务技术训练，定期进行业务技术考核，并建立技术档案。

4、深入科室，定期组织护理查房，参与组织指导突发事件及危重病人的抢救技术及护理疑难问题的会诊工作。

5、定期召开护士长例会、全院护理人员大会，布置、总结、分析、交流护理工作情况和经验。

6、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，对护理人员进行执业素质教育。提请总务科安排护士生活上的有关问题。

7、负责全院护理人员的岗位调配和护士长聘任，并向院长提出护理人员的升、调、奖、惩意见。

8、担任护士教学、实习任务的医院应贯彻学校的教学及临床实习计划。

9、组织领导全院护理科研工作，指导护理新技术的临床应用与推广。

10、协助院长审查各科提出的有关护理用品、设备的申报和使用情况。

11、负责护士对外交流工作。

12、副主任协助主任负责相应的工作，主任因事外出或缺勤时，副主任代行主任职责。

护理部干事职责

1、在护理部主任的领导下负责护理部日常行政工作。

2、了解院内护理工作信息，及时反馈，并提出改进建议。

3、对各病房、科室上交的护理资料如：护士长月报表；全院护理人员考试考核成绩等进行统计、汇总、录入和存档。

4、负责护理部有关文件的打印、复印与分发，协助护理部主任完成一些文字书写工作。

5、负责护理部有关会议，事宜的通知和各种会议的记录、整理、归档工作。

6、负责院刊、院报的护理信息书写编辑及出版工作。

7、负责接待参观、来访及来电、来信的处理工作。

8、负责全院护士注册及护士继续教育学分登记等具体工作。

9、完成领导交给的各项临时性工作。

护理会议制度

1、护理部每两周召开一次全院护士长例会，总结安排全院护理工作。

2、护理部每半年召开一次全院护理人员大会，总结布置护理工作。

3、病区护士长每月组织召开一次工休人员座谈会，征求病人和家属意见，提出改进措施。

护理工作报告制度

凡有下列情况，必须向护理部或主管部门请示报告：

1、发生重大交通事故、大批中毒、甲类传染病等紧急事件时。

2、发生严重护理缺陷时，损坏或丢失贵重器材和贵重药品时，重大药品发生安全问题时。

3、发生严重输液反应、输血反应时。

4、除重症监护室外有需护理的危重病人时。

5、涉及法律及政治问题或自杀迹象的病人，病人意外死亡或突然死亡时。

6、因工作需要人员增减或对人员进行奖惩时。

7、工作需要增加设备和仪器时。

8、护理科研的开展或护理新技术临床应用时。

9、需要派出有关人员外出进修时。

护理文件管理制度

1、各项护理文件按规定及时、准确、真实书写，并妥善保存1年。测温本保存3个月，以备查阅。

2、护理文件由病房护士长和值班护士负责管理。

3、病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。

4、病人不得自行携带病历出科室。出院或死亡后，病历按规定顺序排列，由病案室保存。

5、护士长应每日检查交班提示本及危重患者的护理记录书写质量，每周检查各种护理记录书写质量。

护理查房制度

1、护理查房包括行政、业务查房。

护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、规章制度等执行情况，存在问题及改进情况。

护理业务查房（包括教学查房）：查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情况，讨论重症护理或护理问题较多的病例。

2、护理部主任每月参加科室查房一次、病房护士长每月进行护理查房二次。

护理会诊制度

1、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的病人，应先向护理部提出申请。

2、填写护理会诊记录单，注明病人一般资料，请求护理会诊的理由等，护士长签字后电话通知护理部。

3、护理部负责确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。

4、会诊地点常规设在申请科室。

5、参加护理会诊的人员有专科护士或由护士长选派的骨干护士组成。

6、会诊意见由会诊人员填写在护理会诊单上，送护理部存档。

护理病历讨论制度

1、疑难病历病房定期组织全体护士讨论。

2、新业务、新病种、新技术结合病人随时讨论，由科室组织，护理部参加。

3、病人对护理质量不满意的病历护理部参加讨论。

4、每季度护理部向全院护士长反馈护理病历存在的问题及提出改进意见。

交接班制度

1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时进行。

2、每班必须按时交接班，接班者提前5—10分钟到病房，清点物品，阅读交班提示本。

3、交班者必须在交班前完成本班的各项工作，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，以便于夜班工作。

4、交班中发现病人病情、治疗、护理及器械、物品不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责。

5、交班内容及要求：

（1）床头交接前交清住院病人总数，出入院、转科、转院、死亡人数、手术、特级护理、一级护理。交清新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等病人的诊断、病情、治疗、护理及留送各种标本完成情况。

（2）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪病人的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理措施执行情况。

（3）交、接班者共同巡视、检查病房整洁、安静、安全的情况。

（4）接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。

查对制度

（一）医嘱查对制度

1、护士执行医嘱时，要认真查对医嘱的全部内容，记录执行时间及签全名，执行门、急诊医嘱时，在相应医嘱项目的右下方记录执行时间及签全名。若有疑问必须问清后，方可执行。

2、各班医嘱均由当班护士两人进行查对无误后方可执行。

3、下一班护士查对上一班医嘱，护士长每周组织医嘱查对后，在医嘱核对本上登记签名。

4、抢救病人时，下达口头医嘱后，执行者复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓶。

（二）服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

2、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，符合要求方可使用。

3、摆药后必须经第二人核对方可执行。

4、对易致过敏的药，给药前需要询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、观察用药后反应，对因各种原因未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中及时记录。

（三）输血查对制度

1、查对采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。

2、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

3、输血前需两人核对病人床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血量、血袋编号及交叉配血报告，无误后方可输入。

4、输血完毕后再次查对上述内容，并将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。

5、输血完毕应低温保留血袋24小时，以备必要时送检。

6、输血过程中，如有输血反应，应填写不良反应登记单，交血库保存，上报。

（四）手术病人查对制度

1、术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、年龄、性别、诊断、住院号、血型、麻醉方式、手术名称及手术部位（左、右）。

2、查对手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

5、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。

6、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

护理告知制度

（一）护理操作告知

1、各项护理操作前，向病人讲解该项操作的目的、必要性。

2、操作前使病人了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得病人的配合。

3、遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。

4、无论何种原因导致操作失败时，应向病人解释告知，取得病人谅解。

（二）一次性贵重物品使用告知

1、根据病人病情需要使用一次性贵重物品前，应向病人讲解使用的目的、必要性、价格。

2、严格遵照一次性贵重物品的使用规程，注意使用中的语言、行为文明规范。

3、使用中尽量减少病人的不适与痛苦。

4、无论何种原因导致失败时，应礼貌道歉，取得病人的谅解。

（三）应用保护性约束告知

1、根据病情对病人实施保护性约束。

2、对清醒病人实施约束时，应向病人讲清保护性约束的必要性，取得病人的配合。

3、对昏迷或精神障碍病人需实施保护性约束时，应向家属说明目的和必要性，取得家属的理解和配合并签字。

4、对昏迷或精神障碍病人，若家属不同意保护性约束则需要签字注明，由此发生的意外后果自负。

危重病人抢救制度

1、值班人员坚守岗位，随时做好抢救准备，抢救设备处于良好备用状态。

2、一般抢救由有关值班医生和当班护士负责，重大抢救由科主任、主治医生、护士长负责组织安排人力物力、制定抢救方案，及时组织抢救。

3、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，参加抢救的人员必须明确分工，紧密配合。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

4、医护人员都应熟练掌握抢救知识、技能与急救药品器材的使用。

5、严密观察病情，认真执行医嘱，记录及时详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

6、严格执行交接班制度及查对制度，日夜有专人守护，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交代，口头医嘱要复诵一遍，并与医师核实后方可执行。所有药品的空安瓶须经二人核对后方可废弃。

7、安排有权威的专门人员及时向病人家属讲明病情及预后，以取得家属的配合。

8、做好抢救记录与登记，抢救完毕，整理环境及处理用过物品。

护理疑难病例讨论制度

1、护理部应选择适当的疑难病例，举行定期和不定期的护理讨论会。

2、疑难病例讨论会，可以一科举行，也可几科(如大内科、大外科)联合或全院举行。

3、医院或科室每次进行讨论会时，必须事先做好准备，疑难病案所在科护士长应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员。

4、科内讨论由科护士长主持，各科或全院性讨论由护理部主持，所在科护士长或主管护师负责介绍及解答有关病情、护理等方面的问题并提出分析意见。讨论结束后由主持人作总结。

5、凡遇疑难病例，由护士长组织科内护理人员参加科主任主持的疑难病例讨论会，以便明确诊断和治疗，尽早提出合理的护理方案。

6、对重大、疑难及新开展的手术，护士长须派科内护理人员参加科主任举行的术前讨论。根据手术方案，制定围手术期护理方案及具体要求。

7、凡遇疑难病例讨论、重大或新开展手术术前讨论应有专门记录，经科护士长修改审查后的全部或摘要可归档保存。

死亡病例讨论制度

为了提高医疗质量，减少误诊、漏诊、降低死亡率、总结经验教训、提高各级医务人员的业务水平，各病室应建立死亡病例讨论制度：

1、凡死亡病例一般应在死亡一周内讨论。已行尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。

2、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论(当日完成)，并报医务科和业务院长。

3、死亡病例讨论会由科主任主持，各级医师和护士长参加(本病室副主任医师以上医师必须参加)，主管住院医师及实习医师准备资料、报告病历，并在死亡讨论记录中记录汇总意见，由主治医师审阅，入病案存档。

4、死亡病例讨论应从诊断、治疗和护理等方面进行认真讨论，吸取经验教训。

5、对可能为重大医疗差错或事故，以及家属有意见的死亡病案，讨论前应通知科主任及医务科，以便派人参加讨论，并将病情诊治经过以及讨论记录加以整理后上交医务科。

6、死亡病例讨论意见必须记录在死亡病例讨论记录本上。

护理缺陷登记报告制度

1、各科室建立护理缺陷登记本，及时据实登记。

2、发生护理缺陷后，要积极采取补救措施，以减少或消除不良后果。

3、应及时向护士长、护理部上报发生护理缺陷的经过、原因、后果、并在24小时写出书面材料。

4、发生护理缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

5、按护理缺陷的性质与情节，一周内分别组织相关护理人员进行讨论，提高认识，吸取教训，改进工作，并确认事件性质，提出处理意见。

6、发生护理缺陷的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予处理。

7、护理部应定期组织有关人员分析护理缺陷存在的原因，并提出防范措施。

护理缺陷报告、讨论、分析管理制度

1、发生缺陷后，首先要积极采取抢救措施，严重的缺陷、事故要立即报告有关部门及院长办公室。

2、发生严重缺陷、事故后，相关的各种记录、检查报告及药品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式来改变其原貌，患者标本保留，以备鉴定，有意违反规定者要追究相应的行政、刑事责任。

3、各科室设有缺陷、事故登记本，由当事人登记事实经过、原因及后果，责任性缺陷除及时向护士长汇报外，并于24小时内提交书面材料交护理部。

4、根据缺陷、事故的性质与情节，护士长要于事故发生后1—2天内，缺陷发生后7天内，组织全科人员进行分析讨论，确定性质，查明原因，提出处理意见及防范措施，并及时汇报护理部。

5、各科室每月组织护士召开护理质量分析讨论会，并向护理部提交缺陷、事故报表。

6、凡实习进修人员发生缺陷、事故或指使陪护人、陪护工、卫生员进行其职责范围以外的技术操作而发生的缺陷事故，均由带教人及指使人承担责任。

7、发生缺陷事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或避重就轻，事后经领导与他人发现并查证，按情节轻重加重处分。

8、为了弄清事实真相，注意倾听当事人的意见，讨论时要求本人参加，允许个人发表意见。

9、护理部应组织护理缺陷、事故鉴定小组，对全院护理缺陷、事故进行鉴定，并定期组织护士长分析讨论，制定出防范措施。

10、在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术水平导致的护理工作缺陷，引起患者或家属不满，以书面或口头汇报方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

11、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

12、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

13、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生经过、原因、分析、处理结果及整改措施。

14、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无投诉的科室给予表扬或奖励。

护理安全（不良事件）报告制度

为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。

（一）不良事件定义

指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。

（二）上报范围

1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。

2、濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。

（三）上报程序

1、一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后上报护理部。

2、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部、质量管理科等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。

（四）结果分析

不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。

（五）免罚及奖励

1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。

2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

坠床/跌倒病人预防及报告制度

1、护理人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在跌倒（坠床）危险因素。

2、对意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常、服用特殊药物（如安眠药、降糖药、降压药等）的患者，及无陪伴的3岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带保护，挂警示标识，做好交接班，并告知家属加强陪伴。给婴儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开。

3、做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（1周内）：以晕厥、黑蒙为重要症状者、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障碍及年老体弱等患者，护士应告知其起床或行走时应由家属或护士（按铃呼叫护士）陪伴。

4、加强巡视，检查防护措施是否到位。

5、如果患者发生跌倒（坠床），应按如下内容进行：

（1）迅速采取求助措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。

（2）值班护士要立即向护士长汇报。科室按规定填写“患者跌倒（坠床）报告表”，24小时内上交书面报告。周末及节假日报告护理部值班人员。

（3）护士长要组织科室人员认真讨论，在“报告表”上填写改进措施，并落实整改。

6、发生患者跌倒（坠床）的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。

皮肤压疮登记报告制度

1、发现皮肤压疮，无论是院内还是院外带入的皮肤压疮，科室均须及时上报登记，填写皮肤压疮上报表。

2、24h内通知护理部，由护理部到科室检查并跟踪进行压疮护理及效果评估。

3、认真填写住院患者压疮评估记录。

4、密切观察皮肤变化，并积极采取措施，及时准确记录。

5、当患者压疮好转、痊愈出院或死亡后，将此表交回护理部。

6、在手术室、急诊室发生的压疮病人转入病房或压疮的患者转科时，将评估表转到该病房管辖的科护士长。

7、如隐瞒不报，一经发现与科室及护士长考核成绩挂钩。

保护病人隐私制度

1、救死扶伤，时刻为病人着想，耐心细致为病人提供科学的诊疗及护理服务。

2、为病人保守秘密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私和秘密。

3、尊重病人的人格和权利，对待病人一视同仁。

4、严格执行“护士条例”第三章第十八条：护士应当尊重、关心、爱护病人，保护病人的隐私。

护士长夜间总值班制度

1、了解夜班护士的工作情况，重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解及准确记录出入量、护理记录等情况。

2、负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况。包括患者在夜间所需用品是否准备齐全，并放置在合适的位置；年老体弱患者的安全措施是否得当等。

3、收取、阅读及检查护士的病历报告书写情况，尤其对抢救患者的记录是否完整、准确。

4、检查护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。

5、检查病室是否整洁、安静。

6、每日夜班统计数字包括：患者总数、出入院、危重、特级护理、手术、陪伴人数等。

7、夜班督导把以上检查情况记录在夜班工作本上，第二日早向院长办公室交班。

护理新技术准入制度

1、在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准的不得开展。

2、开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。

3、开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。

4、护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保病人安全的内容。凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。

5、临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。

6、护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。

护理制度、操作常规变更批准制度

1、护理制度、操作常规变更立足于确保病人生命安全，实事求是，提高工作效率和工作质量。

2、护理制度、操作常规变更由护理质量管理委员会负责。如有变更需求，科室向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做出变更。

3、变更程序：

（1）对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。

（2）对新出现的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。

（3）将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会讨论，提出意见或建议，进一步完善。

（4）护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置3-6个月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。

（5）护理制度、操作常规变更与新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。

（6）变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训与学习并贯彻执行。

（7）重大护理制度、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。

护理人员技能定期评估制度

1、护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍的具体情况，制定护士培训计划及分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训有效性评价。

2、培训及评估内容包括：专业理论和技能、质量意识、医院规章制度、国家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、应急措施等。

3、培训及评估方法：

（1）护理部年度有计划地组织全院护理查房，通过护理病例讨论及护理计划的制定、实施，提高护理人员的综合护理水平。

（2）每月组织全院护士理论讲座，普及基础理论及推广新知识，每季度进行护理人员理论考试。

（3）护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训，经考核合格认定其能掌握正确的复苏技术后方可上岗为病人提供护理技术服务。对从事麻醉、急诊、重症监护室等专业的护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。

4、各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技能的培训；通过考核对培训效果进行评估。

5、各专科定期组织护师、护士轮转，拓宽护士专科技能的学习和掌握，并进行出科考核。

6、新护士参加护理部、各科组织的理论及技能的培训及考核。

7、护理管理部门要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件，包括护理注册证书或执业证明、技术准入、上岗许可等文件（或复印件），有关教育、培训和工作经历的资料等，技术评估的结果要用于岗位任职资格。

护理人员临时调配制度

1、了解掌握全院护理人员配置状态、组织形式。

2、每个护理单元每天安排一名护士作为备班，随时可以调出，而不影响本单元工作。

3、根据疫情及重大抢救的病人数量、病情，护理部及时合理调配护理人员。

4、在节假日、周六、周日、夜班均由值班护士长根据需要合理调配护理人员。

见习护士培训管理制度

1、见习护士在各科见习期间严格服从本科护士长领导，并在护士长安排的带教老师指导下完成各项护理操作。

2、见习护士在各科见习期间要讲文明、有礼貌，尊重患者、尊重他人、尊重师长。

3、见习护士在工作期间必须衣帽整齐，符合院内对在职护士的一切要求，并佩戴胸卡。

4、要求见习护士在实习期间继续巩固在校所学的基础医学理论及护理专业知识。

5、实习期间自学基础理论、基本知识与基本技能，提高三基水平，并能掌握基础护理技术操作流程。

6、服从护理部安排，定期实行内、外、妇、儿等主要科室的轮转，并做好笔记。

7、定期参加科内组织的业务学习12次/年、院内业务学习6次/年、护士长和主管护师业务查房12次/年。

8、见习护士在见习期间要严格执行医院的各项规章制度，严防差错事故发生。

9、见习期间不得无故迟到、早退，如有事需要请假一天以内向本科护士长请假，超过一天以上要向护理部请假，并说明原因。

临床专科护士的培养及管理制度

1、有计划、分步骤地在重症监护、急诊急救、手术室护理、糖尿病护理等专科或专病领域开展专科护士培训工作，培养一批具有较高业务水平和专长、能较好地解决实际专科护理问题并指导其他护士开展相关工作、有良好的职业道德、热爱护理事业、全心全意为患者服务的临床护理骨干。

2、参加临床专业护士培训者须具有执业护士证书，有卫生和教育行政部门认定的护理专业专科以上学历，护师以上职称。

3、参加重症医学科临床专业护士培训者要求具有3年以上重症医学科临床护理工作经验。

4、参加手术室临床专科护士培训者要求有5年以上手术室护理护理工作经验。

5、参加急诊科临床专科护士培训者要求有2年以上的急诊科护理工作经验。

6、参加糖尿病护理专科护士培训者要求有3年以上糖尿病临床护理工作经验。

7、培训人员热爱护理事业，具有高度的工作责任心及为护理事业奉献精神，有一定的外语基础，本人自愿并经科室选拔、推荐。

8、送出参加专科护士培训者必须与医院签订《护士外出进修合约》，接受省级卫生行政部门组织或委托的专科护士培训，考核合格，取得省级卫生行政部门认可的专科护士资格证书，并自愿开展专科项目。

9、所有临床专科护士，须取得相关临床专科护士资格证书，持证上岗。

10、专科护士应主动、及时地掌握本专科领域护理新理论、新知识、新技术和新方法，参加本专科省级及以上护理继续教育项目的学习。

11、临床专科护士应注重加强科学研究，每3年至少在护理专业期刊上发表本专科护理工作论文或综述1篇以上。

12、临床专科护士应加强对其他护理人员的专业指导，并对专科护理有关工作提出完善和改进建议。

13、临床专科护士精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用。

14、临床专科护士享受专科护士岗位津贴。.病区管理制度

1、病区由护士长负责管理，科主任及住院医师积极协助。

2、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，注意通风。工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，紧密贵重仪器有使用要求并专人保管。

4、定期对病人进行健康教育。

5、医务人员必须按要求着装，佩戴胸卡上岗。

6、病人必须穿医院服装，携带必要生活用品。

7、护士长全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

8、节约用水，按时熄灯，洗刷后及时关闭水龙头。

病区安全制度

1、物品固定放置，便于清点。保证病人行动安全。

2、病房大楼内禁止吸烟，病房内禁止饮酒、使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。

3、加强对陪护和探视人员的管理。

4、贵重物品不要放在病房。

5、应及时管理病房内探视人员，劝导其按时离开病区。

6、加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。

7、空房间要及时上锁。

8、消防设施完好、齐全，防火通道通畅。

病房陪护制度

1、严格控制陪护人数，学龄前儿童不得带入，探视者须遵守医院有关规定。

2、危重病人家属可持重危通知单随时探视，如病情不允许探视，须做好解释工作。

3、按医院分级管理标准控制陪护率，陪护人员须随时携带陪护证、着陪护装。患精神病、传染病者不得陪护。

4、陪护人员须服从医护人员指导，在查房、治疗时应主动离开病室，不得擅自翻阅病历及其他医疗文件，不得私自将病人带出院外，不可串病室，高声谈笑、坐卧病床和吸烟、饮酒，不准谈论有碍病人健康和治疗的事项，不可自请院外医生诊治或自行用药。

5、陪护、探视人员要爱护公物，保持环境卫生，节约水电，损坏或丢失物品按规定赔偿。

分级护理制度

（一）特级护理

1、病情依据

（1）病情危重，随时需要进行抢救的病人。

（2）各种复杂或新开展的大手术后病人。

（3）严重外伤和大面积烧伤的病人。

2、护理要点

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。

（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（3）根据医嘱，准确测量出入量。

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

（5）保持患者的舒适和功能体位。

（6）实施床旁交接班。

（7）观察病人情绪上的变化，做好心里护理。

（二）一级护理

1、病情依据

（1）重症病人、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的病人。

（2）生活一部分可以自理、但病情随时可能发生变化的病人。

2、护理要点

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理根据患者及管路护理等，实施安全措施。

（5）提供护理相关的健康指导。

（三）二级护理

1、病情依据

（1）急性症状消失，病情