关于医疗核心制度学习整改方案

我科组织全科人员认真学习《医疗核心制度》，针对问题举一反三，并对问题按要求，及时进行了整改，现对学习。执行及整改的情况汇报如下：

一、首诊医师负责制度

1．首诊医师不得推诿病人。

2．首诊医生完成病的检查、诊断及病历书写，会诊前完成必要的处置。

3．危急急诊病人先抢救再办入院手续。

4．门诊必须主治医师以上医生坐诊，每天病区保证一名主治医师白班。

执行：每周抽查住院病历，观察住院首诊负责情况，询问病人入院是否顺利，不准换班及调班，以保证主治医师上班。

自查：各位医生能够做到接诊的病人不推诿，积极主动的诊治病人，如需转科也先联系相关科室会诊，会诊前完善必要的检查。急危重病人做到了先救治后办住院手续。存在问题的是门诊不能保证主治医师以上坐诊，因人员不够，门诊中午由住院医生临时坐诊。

处理：充实临床医师，注意培养医师技能，争取住院医师能够临时替代主治医师门诊工作，保证联系通畅，如住院医师不能处理的病人，能够及时联系到上级医师。

二、三级医师查房制度

1．主治医师每日查房一次，在7：30分交完班后立即进行。

2．新入院病人，值班医生应立即处理，住院医生在病人入院后立即查看病人，主治医师在病人入院24小时内查看病人，并提出指导性意见。

3．对危重

疑难病人等特殊病历经主治医师提出或直接向科主任提出，科主任安排临时查房。

4．住院医师对所管患者实行24小时负责，实行早晚查房。

5．主任，副主任医师每周至少查房一次。

执行：要求各级医师明确自己的工作，通过不定期抽查病历查房录，了解上级医师查房情况，如有不及时者，及时通知本人，要求尽职尽责。

自查：大部分医师能够完成本职工作，部分医师对制度理解不够透彻，存在浮浅的思想，不能做到每日查房及每日2次查房，致使对自己管理的病人管理不到位，病情不能全面了解。

处理：从思想上加强对核心制度重要性的认识，坚持各项制度，不仅对病人负责，处理到位，避免医患纠纷，同时对自己的业务学习有助提高。适当地制定一些硬性规定，如：管床医重除夜班当天外，每日来院查房，尤其解决自己分管病人的相关问题。

三、会诊制度

1．如需申请会诊，要求会诊单填写完整。目的明确，顺序准确。

2．急会诊时及时到位。

3．会诊记录书写格式及内容符合要求。

4．院外会诊程序符合规定。

5．医师外出会诊符合相关规定。

执行：抽查有会诊的病历，检查会诊记录内容，填写项目是否完整。会诊前的准备检查是否完备。

自查：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。

处理：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由听班医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。

四、疑难病例讨论制度

1．定期或不定期讨论复杂病例。

2．讨论前主管医师应准备好病历及相关检查。

3．由主任或副主任医师主持讨论。

执行：抽查疑难病历，如无讨论记录，处罚主管医师，有讨论记录则检查讨论记录是否符合规定。

自查：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完备，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。

处理：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，观察讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。

五、医患沟通制度

1．门诊医师接诊时须耐心倾听患者陈述病情，认真仔细查体，合理开具相关检查单。

2．门诊医师须认真书写门诊病历。

3．患者入院时接诊医师须语言温和，举止大方，详细介绍入院细则。

4．患者入院后接诊医师应向患者介绍患者的疾病诊断情况，主要治疗措施，重要的检查目的及结果，患者的病情预后及治疗过程中的风险及预防措施。

5．出院病人需向其说明出院注意事项及有无后续治疗。

执行：不定期检查门诊病历，检看记录是否详细，查体是否仔细及，检查单开具是否合理。询问住院患者对自己的病情是否了解，对治疗过程是否清楚。检查结果及时通知责任医师。

自查：责任医师能够完成本职的沟通工作，患者对自己病情基本了解，对治疗方法也都知情，治疗风险也能够理解。部分护士对患者的了解不够，对病人的诊断、治疗及术后护理工作不能详细了解，对于患者对病情的询问及术后护理问题不能及时准确解释。

处理：加强责任医师的责任心，使患者有可以信任的医师，当有疑问时，患者知道需要咨询自己的责任医师。对护士加强学习本专业知识，由护士长领导本科护士业务学习，以便更好的胜任本职工作。

六、分级护理制度

1．明确各级护理的适用范围。

2．知晓各级护理的要求。

执行：每月抽查病历5份，看医嘱护理级别是否与之病情相符，随病情变化、术前及术后护理级别是否随之改变。对存在问题的护理级别通知责任医师，要求其仔细学习各级护理的病情依据。关于各级护理要求的详细内容由护士长落实是否执行。

自查：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。

处理：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。

七、危重病人抢救制度

1．危重病人抢救由科主任负责组织并主持抢救工作，护士长领导护理人员紧密配合。

2．不得以任何理由推迟抢救，如有纠纷需及时通知报告医务科。

3．医嘱执行必须认真、准确、及时。各项文书及记录须及时全面、客观真实。

4．专门人员负责患者家属的沟通及解释。并取得积极配合。

执行：遇到危重病人抢救后及时检查病历，观察医嘱执行情况，抢救是否及时有效，病历书写是否及时、全面。与患者家属沟通是否记录及相关治疗是否有知情同意签字。

自查：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。护理工作跟不上。

处理：认真组织全科医师进上一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。

八、术前讨论制度

1．需进行手术患者术前需进行讨论。

2．科主任主持讨论会。责任医师负责讨论前的准备，并事前通知参加讨论人员。

3．讨论要全面、细致，对手术中风险及对策需有详细的记录。

执行：每周抽查1例手术患者病历，检查术前讨论记录是否完善，检查项目是否合理、全面。

自查：完成情况较好，常规手术的讨论及术前检查比较完备。但讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。

处理：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水