医嘱制度与规范

一、概述

1.医嘱定义：医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，是医师根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药、护理的具体医疗方案，由医务人员共同执行。

2.医嘱种类

⑴

长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，医师注明停止时间后失效。

⑵

临时医嘱：指一次性完成的医嘱，如一次性的检查、治疗、用药等指令。

⑶

备用医嘱：又称“预测医嘱”，根据病情的需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱），长期备用医嘱在医师注明停止时间后失效，临时备用医嘱在规定时间内有效，过期尚未执行则失效。

二、医嘱开具资质与规范

1.医嘱相关资质

⑴

医嘱的开具和停止必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不能代录医嘱。

⑵

执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。

2.医嘱规范

⑴

新开医嘱：新入院病人、转科、手术后病人的医嘱：应在病人达到病房后一小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求半小时内开出。例行查房的医嘱要求在上午11时之前开出。病情变化可以随时开具医嘱。严禁不看病人就开医嘱。口头医嘱只有在抢救、手术等紧急情况下，医师才可下达。

⑵

长期医嘱：一般顺序为“护理常规”、“护理级别”、“饮食”、“病情”、“体位”、“特殊治疗、监测项目”、“静脉用药”、“肌肉用药”、“口服用药”等。

⑶

临时医嘱：按医学指令的时间顺序书写。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，避免遗漏。对立即执行医嘱必须在规定的时间内执行（15分钟内执行）。

⑷

重整医嘱类：①

如果医嘱过多或医嘱分散，为了防止差错，应整理医嘱。在原长期医嘱下，用红色横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止的医嘱；②

转科或手术、分娩后，应在原长期医嘱下面用红线表示以上医嘱作废，红线下标明“转科医嘱”或“术后医嘱”。

⑸

每项医嘱一般只能包含一个内容。医师写出医嘱后，要复查核对一遍。

⑹

特殊治疗（如：体外震波碎石治疗肾、胆结石重度前列腺肿大体外射频治疗、高压氧舱治疗等）、特殊检查（如：气管镜、胃镜、肠镜等）及患者出院，应提前一天下达医嘱。

⑺

医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。

三、医嘱书写规范

1．药名可用拉丁文、英文、中文，不可使用化学分子式。

2．用完整药名或规定的缩写药名，不得自编药名缩写。

3．药物应标明剂型。

4．固体药物以克为计量单位时，“克”可以省略，其余计量单位不可省略。

5．单组药物的书写字体要一致，不可中英文混用。

6．医嘱单中的日期、时间、签名等不可缺项，时间记录到分。

7．药物过敏试验及结果，应在临时医嘱中书写。

8．取消医嘱用红笔标注“取消”并签名。

四、医嘱执行规范

1.护士在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。要按医嘱执行要求的缓急分配给责任护士执行。责任护士认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，并在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

2.护士每班要查对医嘱，防止遗漏。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。