第一篇：家庭医生工作进展

社区卫生服务中心 家庭医生签约情况进展汇报

为充分发挥全科医生为居民健康“守门人”的作用，更加充分地体现家庭医生医生式项目服务的优势和特点，社区卫生服务中心扎实开展家庭医生签约服务工作，并将此项工作列为社区重点工作。以公共卫生团队为主体，区医院全科医生为指导，为居民提供便捷、连续、综合的健康管理服务。现就我们主要工作进展情况总结如下：

一、开展情况

（一）高度重视，积极部署

根据区卫生计生委的工作要求，我中心高度重视家庭医生签约服务工作，成立了3个家庭医生团队，一个专业团队。每个家庭医生团队里配备了两名特聘专家，一名全科医生，一名全科护士，一名预防保健人员，专业团队由预防科、妇保、儿保、妇科、儿科、精防、卫生监督协管、及结核病防治的相关人员组成。有了专业团队的协助，使得家庭医生团队的工作更加完善及细化，达到更好的为老百姓服务的效果。

（二）广泛宣传，深入动员

为保障家庭医生式签约服务工作的深入人心，使老百姓能够认识到家庭医生签约的好处，我中心积极开展“我与家庭医生有个约会”为主题的宣传活动，共制作条幅6条，海报5张，分组在辖区人口密集处开展宣传咨询活动十余次。并通过入户上门及老年人体检的方式向老百姓讲解相关知识，签订家庭医生签约服务协议，有效营造了家喻户晓的宣传氛围，为家庭医生式服务工作的顺利推进奠定了舆论基础。

(三)调查需求，个性服务 在签约服务及宣传过程中，调查了居民希望通过签约得到的服务及对于付费签约的看法。大家希望获得健康教育与健康促进、慢性病管理、孕产妇保健管理、残疾人康复、婴幼儿保健及其它服务(出诊、送药上门、家庭护理等)的服务。对于每年需交少量的费用，可以得到相关的服务表示能接受，但个别居民对于家庭医师的服务质量及能力表示担忧。对此我中心多次开会研究，认真部署家庭医师团队人员职责分工，慎重选择每个家庭医师团队的人员，确保能够真正做到签约服务包中承诺的内容，为家庭医生式服务的扎实推进打下良好的基础。

我中心根据辖区居民对健康服务的实际需求和对家庭医生式服务的接受程度将居民分为三个级别，第一级是暂时不愿接受家庭医生式服务的居民；第二级有需求时才愿接受家庭医生式服务的居民；第三级是愿意接受家庭医生式服务的居民。根据居民所处的级别不同提供不同的健康管理服务。

第一级以观察为主，加强宣传，定时不定时进行一次电话随访，了解其服务需求变化。

第二级以宣传为主，进行健康管理服务宣传并发放家庭医生联系卡，以便其有需求时可随时与团队成员联系。第三级以主动服务为主，根据健康状况和健康需求情况进行分类，并对不同类别特殊人群提供有针对性的家庭医生式签约服务。

（四）分类服务，明确标准

对愿意接受家庭医生式服务的第三级居民，按照健康状况和健康需求情况划分为三类：第一类为健康普通人群，第二类为慢性病人群及其他需重点关注的特殊人群，第三类为高危或合并严重并发症病人、残疾人、特殊病人。根据居民所处的类别，明确服务内容及标准，提供针对性的签约服务并保证服务的质量和可持续性。第一类 健康普通人群，以促进健康为目标。

1、提供健康评估及规划。根据健康档案信息，每年对居民健康状况进行一次年度评估，并根据评估结果，制定下一年度居民健康规划和目标。

2、提供健康“点对点”管理服务。及时对签约居民发放健康材料；及时告知健康教育和健康促进等活动信息；及时告知季节性、突发性公共卫生事件信息。

3、提供24小时电话健康咨询服务。

第二类 慢性病人群，如高血压、冠心病、糖尿病等患者。以提高慢性病控制率为目标。需关注的人群包括孕产妇、婴幼儿、亚健康人群等。以预防疾病促进健康为目标。

1、建立、完善家庭及个人健康档案，并在服务中及时更新。

2、提供转诊预约服务。

3、对签约居民给予1次/月的饮食指导、运动指导、用药指导和疾病康复咨询。

4、运用健康讲座进行健康干预。

5、有针对性地开展中医养生、保健指导服务。

6、对签约的孕妇提供孕期指导服务。

7、对签约的产妇和新生儿进行3次上门访视并体检。

第三类 合并严重并发症病人、残疾人、特殊病人、空巢老人等，以减轻痛苦、便捷医疗为目标。在第二类慢性病人群服务基础上开展以下服务内容：

1、健康档案实行个案管理。

2、对确有需求的进行定期上门访视，提供免费物理检查，开展健康管理服务。

3、提供专家预约咨询服务。

4、开展康复训练指导，提高残疾人生活质量，使其早日回归社会。

（五）优先签约，有效服务

优先与辖区内的慢性病人、空巢老人、残疾人、妇幼保健对象等愿意接受家庭医生式服务的重点人群签订家庭医生式服务协议书，并根据协议书内容提供建立健康档案、电话咨询、入户访视、健康教育等针对性服务。目前，我中心今年共签约旧版签约服务书9894份，新版家庭医生签约服务协议648份，其中重点人群签约率为62.8%，普通人群签约率为17.2%，家庭签约服务正在逐步有序的推进中。

二、取得的初步成效

家庭医生式服务模式实现了现有医务人员对社区居民健康管理的全覆盖，从坐等患者上门变为深入社区为居民提供服务，社区健康管理能力得到切实加强。提高了社区居民对医疗健康服务和健康知识的知晓率，健康教育、预防保健、康复、计划生育等服务得到落实，居民健康意识不断增强。在一定程度上缓解了困难群体“看病难、看病贵”的问题，推进了基本公共卫生服务事业的发展。

三、下一步工作计划(一)总结经验，推广服务

根据区卫生计生委的部署，我中心将及时总结开展家庭医生式签约服务的做法和初步成效，特别是辖区居民对家庭医生式服务的满意度。同时，按照确定目标人群、签订服务协议等工作流程，逐步向辖区居民推广家庭医生式服务。

(二)深化内涵，完善服务

根据居民日益提高的卫生服务需求，不断深化家庭医生式服务内涵，及时调整签约服务内容，将医疗、护理、用药指导、康复训练、心理咨询等项目逐步纳入家庭医生式服务范围，有效满足居民健康需求。（三)强化考核，持续服务

2017年，将家庭医生式服务工作开展情况纳入公共卫生服务绩效考核的重点内容之一，通过半年考核、年度考核和不定期督导检查等形式，促进全面落实家庭医生式服务的各项工作内容，确保家庭医生式服务工作的持续推进和健康发展。

第二篇：家庭医生协议书

家庭责任医师团队签约服务协议书

甲方：东山苑社区卫生服务中心

乙方：电话：

住址：联系人电话：

家庭健康档案号：

甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生式服务团队。团队成员：

家庭健康管理师手机：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为乙方的健康管理服务提供者，将乙方提供以下具体服务：服务

项目

签约居民可在享受《茅箭区社区卫生家庭责任医师团队服务工作方案》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容，热情、周到的优先优惠服务。

1.健康评估和指导规划。对签约的家庭每年进行一次健康状况评估，并根据评估结果，制定健康指导规划。

2.健康信息早知道。及时将健康教育资料发放到签约的居民；及时将

健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发公共卫生事件信息告知签约居民；鼓励并帮助签约居民参与健康活动。

3.分类服务我主动。根据居民健康状况和需求，特别是65岁以上老年

人、0-6岁儿童、孕产妇、、高血压、糖尿病、重性精神障碍等慢性病重点人群，主动提供健康咨询和分类指导服务。

4.贴心服务我上门。对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健

康咨询和指导服务。

5.优惠服务积极做。高血压患者每年免费查血糖一次，糖尿病患者每季度免费查血糖一次，并做好每年四次面对面随访。对65岁以上老人每年免费体检一次，包括血脂、血糖、血、尿常规、肝肾功、心电图等。

6.转接转诊服务好。家庭责任医师团队作为签约家庭顾问，指导家庭

药箱配置，提供预约专家，协助就医双向转诊等其他健康项目。

7.开展慢病自我管理小组，建立健康自测站，成立高血压、糖尿病健

康俱乐部，每两个月活动一次，引导居民会员进行健康自我管理。

8.做好社区常见病、多发病的诊疗和护理工作，及时为社区居民解决

疾病的痛苦。对疑难重症病人负责转诊并护送到上级医院救治。对慢性病行动不便的病人做好康复工作。实行24小时值班制，随叫随到，为社区居民提供就诊、出诊、转诊、体检、咨询等一切方便。

二、甲方应尊重乙方的隐私权及要求，未经乙方同意不得随意泄露其

健康信息和隐私。

三、乙方自愿接受以上服务，主动将现存问题毫无保留地告知甲方并

及时将健康状况的变化告知甲方，积极配合甲方的服务。

四、以上服务项目为基本服务项目，不收取费用。乙方如有需求可经

双方协商增加和细化服务内容，如涉及收费项目，则按照相关规定执行。

乙方现存健康问题：1.高血压□ 2.糖尿病□ 3.冠心病□ 4.脑血管病

□ 5.肿瘤□6.重性精神疾病□ 7.慢性阻塞性肺疾病□ 8.其他疾病

本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，双方自签字之日起生效，有效

期至年。期满后如需解约，乙方须告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）：乙方（盖章）：

年月日年月日

解约时间：解约原因：

甲方确认：乙方确认：

第三篇：家庭医生工作总结

家庭医生工作总结

一、情况汇报

1、女，80岁，因小便失禁半年来诊，B超膀胱检查，显示呈松弛状态，无收缩，诊断为“膀胱松弛症”，属于老年性神经退化性疾病，给予对症处理，长期带尿不湿出院，购买成人用大号尿不湿，背在挎包里，随时更换，并准备50块用小棉被改做的尿布夜间应用。

2、女，71岁，因抢上公交车，造成股骨头骨折，做置换术后出院在家，做抬腿锻炼3个月后，用大号的婴儿学步车，锻炼行走一个月后，柱拐行走一个月，同时，坚持做患腿热敷按摩。

3、男，69岁，因慢性肾炎、蛋白尿两个月，住院完成化疗三个月，回家休养一周后，干轻微农活，坚持每日一片阿斯匹林和一片泼尼松一年，状况良好，再次复查无尿蛋白，嘱其将药品改为隔曰一次。

4、男，61岁，因高血压二期，服药半年，用降压零号，即复方氨