第一篇：医保局2021年上半年工作总结参考

医保局2021年上半年工作总结参考范文

xxxx年上半年，x县医疗保障局在上级部门和县委县政府的正确领导下，坚决落实新型冠状病毒肺炎各项防控措施，全力做好疫情防控工作。以医疗保障救助扶贫为重点、以加强基金监管为主线，以参保人满意为目标，重点抓扩大参保覆盖面、强化基金管理、规范信息化建设、提升经办服务能力，锐意进取，扎实工作。现将上半年工作总结如下：

一、医疗保障救助扶贫工作

为进一步贯彻落实省、市医疗保障部门关于医疗保障扶贫工作的部署要求，加快推进医疗保障扶贫重点任务落实，县局党组多次召开会议，研究部署xxxx年度医疗保障扶贫工作；将全年任务以清单方式进行分解细化，主要领导亲自抓，分管领导具体抓，层层压实责任，制定了《x满族自治县医疗保障局xxxx年度医疗保障扶贫工作实施方案》和《x县医疗保障局xxxx年脱贫攻坚巩固提升年工作方案》，并按照职责分工，逐级签订了目标责任书，确保医疗保障扶贫政策落到实处。

（一）农村建档立卡贫困人口医疗保障制度全覆盖。对贫困人口实行动态管理，加强信息共享和数据比对，做到信息精准。及时根据县扶贫办提供的农村建档立卡贫困人口信息，将符合条件的农村建档立卡贫困人员纳入医疗保障救助扶贫政策实施范围。截至x月xx日，农村建档立卡贫困人口在我县参加城乡居民医疗保险共计xxxxx人，实现贫困人口全部参保和个人缴费部分财政全额资助“双百”目标。

（二）“一站式”报销服务。在统筹区内实现农村贫困人口市域范围内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。统筹区域外住院患者，在办理转院和异地就医备案手续情况下，可在就医地定点医疗机构直接结算的，实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算。截止x月xx日“一站式”结算共计xxxxxx人次。

（三）门诊特殊病管理服务。x.加强政策宣传。一是结合x月开展的“打击欺诈骗保维护医保基金安全”宣传月活动和医保基金集中排查整治工作，印发医保政策问答手册、贫困人口医疗保障救助相关政策解读折页、门诊特殊病评审流程折页等方式进行宣传。二是将基层医疗机构和乡镇社保站作为前沿工作阵地，利用医疗保障救助工作政策展板、发放门诊特殊病认定及不予认定告知书等方式宣传医保政策。x.进一步规范了门诊特殊病管理工作。县政府办印发了《关于进一步规范建档立卡贫困人口门诊慢性病管理工作的紧急通知》，进一步明确了各部门职责任务，规范了筛查、初审、评审认定工作流程，确保筛查全覆盖，“不漏一人”。x.继续坚持门诊特殊病评审认定长效机制。继续坚持门诊特殊病认定随时申报、随时受理，按月评审的长效机制，在x县中两院住院，疑似符合慢病认定条件的患者，每月由县中两院协助患者组卷上报医保局审批。x.入户评审。针对未住过院，疑似符合门诊特殊病标准，行动不便的，且不能提供相关检查资料的xxx名贫困患者，采取打破常规，特事特办，组织医疗专家入户现场评审。截止到目前，全县累计认定门诊特殊病xxxxx人，其中贫困人口xxxxx人（甲类：xxxxx人，乙类:xxxx人），贫困人口评审合格人数占所有门诊特殊病比例为xx.xx%。

（四）全面排查，确保国考反馈问题整改到位。根据xxxx年国家脱贫攻坚成效考核反馈的问题，我局高度重视，结合工作实际进行举一反三，自查问题一项，即：对个别建档立卡贫困人口疑似门诊特殊病筛查未做到全覆盖。根据举一反三问题及时采取有效措施，召开了全县健康扶贫工作视频会议，采取以会代训的形式对相关部门、各乡镇、社保站、定点医疗机构、村委会、驻村工作队的人员进行培训，对慢性病管理服务工作进行了再安排再部署。截止x月底，国考反馈问题已经整改完成。

（五）突出重点，强化措施。一是聚焦剩余贫困人口，一户一策、综合施策，确保基本医疗保障达到脱贫标准。对剩余贫困人口建立排查处置长效机制，联合卫健局安排乡镇卫生院对剩余贫困人口的“一站式”结算情况、基本医疗保险个人部分免缴情况、慢性病初筛、初审、认定情况进行兜底摸排，建立台账。各乡镇社保站对剩余贫困人口进行实时监测，发现疑似患有慢性病人员及时筛查并协助申报，并于每月初上报排查情况，根据兜底摸排和每月排查情况，医保局及时做好汇总，按照“缺啥补啥”的原则，落实医保扶贫政策。二是进一步规范建档立卡贫困人口门诊慢性病管理，建立四类台账。进一步明确了各部门职责任务，分别建立明显不符合慢性病鉴定标准人员、疑似符合慢性病鉴定人员、需要上门鉴定人员、外出打工人员四类台账，对评审合格的，发放慢性病证，不合格的出具《不予认定告知单》。三是加强对剩余贫困人口和脱贫监测户的动态监测，实施台账管理，做到“应保尽保”。落实医疗保障任务清单挂牌督战的要求，针对剩余贫困人口、脱贫监测户分别建立了“三重保障”、“一站式”结算台账、门诊慢性病认定台账。同时根据我局职责，对因病导致家庭刚性支出过大，可致贫或返贫的情况，根据设置的预警监测线每月动态排查，及时发布预警，并建立台账，每月上报县防贫中心，防止脱贫不稳定户以及边缘户因病返贫、致贫。四是全面排查，摸清底数，做实普查数据。切实在农村建档立卡贫困人口全员参保、个人缴费部分财政全额资助、“一站式”结算上下功夫。组织社保站对辖区内所有建档立卡贫困人口（含脱贫享受政策）进行精准排查，做到不漏一户、不漏一人、不漏一项，排查中积极宣传医保扶贫政策。并根据普查中涉及的医保扶贫指标，提前收集整理相关的文件佐证资料，做到底数清、情况明、数据准，确保建档立卡贫困人员医疗保障“应保尽保、应资尽资”。为确保做到部门、乡镇、村上下数据一致，医保局及时安排乡镇社保站对xxxx年末城乡居民基本医疗保险参保人数进行再次核实，并将核实后的参保数据及时上报医保局。我局安排专人通过系统数据进行比对，为推动全县脱贫普查工作提供科学支撑，确保普查工作取得实效。

二、城乡居民医疗保险工作

（一）基金运行的基本情况

1、医保基金预算计划及完成情况：

截至目前x县xxxx年城乡居民参保录入系统xxxxxx人，参保率xx.x%。全年应筹集金额xxxxx.x万元。实际筹资 xxxxx.x 万元，中央、省、县配套资金差 xxxx.x万元。

2、医疗救助资金落实到位情况：

截止目前x县xxxx年贫困人口数xxxxx人，较去年xxxxx人减少xxx人，减x.xx%。医疗救助资金实际到位xxxx万元，实际支出xxxx.xx万元（其中提高基本和大病及降低起付线xxxx.xx万元，参保资助xxxx.xx万元）。

（二）财务基金收支情况：

1、上划市级资金xxxx.xx万元。

（2）xxxx年度大病保险基金上解总计xxxx万元；（x）省内异地就医费用xxxx年上半年总计xxx.xx万元；（x）xxxx年市级各县垫付资金拨付xxx.xx万元；（x）xxxx年预缴二、三季度跨省异地就医预付金xxxx.xx万元。（x）xxxx年市本级垫付资金xxx.xx万元。

1、县内支出 xxxx.xx 万元（x-x月）。

（1）住院拨付资金 xxxx.xx 万元、特殊病门诊拨付资金xxxx.xx万元、一般诊疗费拨付资金xx 万元；门诊统筹拨付资金 xxxx.xx 万元。

（2）医疗救助合计拨付资金 xxxx.xx 万元。

（3）财务基金收入 xxxxx.x 万元，实际支出 xxxxx.xx万元，基金结余 xxxx.xx 万元。

（4）x-x月份市级定点医疗机构未拨付资金共xxxx.xx 万元。

（三）业务运行情况：

1、系统业务运行情况：受新冠肺炎疫情影响，x—x月份全县医保基金支出和享受待遇人次较上年同期整体运行稳中有降，系统业务报销xxxxxx人次，基本基金支付xxxx.xx万元，其中住院报销xxxxx人次，基本基金支付xxxx.xx万元；门诊统筹报销xxxxxx人次，基本基金支付xxx.xx万元；特殊病门诊报销xxxxx人次，基本基金支付xxxx.xx万元；一般诊疗费报销 xxxxx次，金额xx.xx万元。

2、参保居民住院率：x.xx%

3、住院实际补偿比：xx.xx%。

4、县外转诊率：县外转诊率xx.xx%，统筹区外住院占转诊率xx.xx%。

5、基金使用率： xx.xx %。

6、医疗保障救助费用：x-x月份提高待遇 xxxxxx人次，金额xxxx.xx万元；其中住院提高待遇 xxxxx 人次，金额xxxx.xx万元；特殊病门诊提高待遇xxxxx 人次，金额xxx.xx万元；门诊统筹提高待遇xxxxxx人次，金额 xxxx.xx 万元。

三、城镇职工医疗保险工作

（一）医疗保险征缴工作

截止xxxx年x月末，参保职工为xxxxx人，扩面xx人；累计完成xxx个单位的征缴工作，完成灵活就业人员缴费xxx人；认真落实疫情期间对企业实行阶段性减征政策，减免x—x月单位缴纳基本账户的一半，现已对xxx个企业完成减征工作，减征xxx万元。

截止x月底，对各行政单位、事业单位、企业累计完成征缴金额x.x亿元，其中:基本医疗保险统筹基金收入xxxx万元，个人账户基金收入xxxx万元，补充医疗保险基金收入xxx万元，公务员补助收入xx万元。

（二）医疗保险待遇发放工作

职工住院治疗xxxx人，手工结算住院xxx人次；县外转诊统筹区内xxxx人次，统筹区外xxx人次；发放生育津贴xx人，累计发放金额xxxxxxx.xx元；手工结算特殊病门诊xxx人次，累计金额xxxxxxx.x元；系统审批职工特殊病xx人次。

基本医疗保险统筹基金支出xxxx万元，个人账户基金支出xxxx万元，补充医疗保险支出xxx万元，公务员医疗补助支出x万元。基金累计结余 xxxxx万元，其中：基本医疗保险统筹基金累计结余xxxxx万元，个人账户基金累计结余xxxx万元，补充医疗保险基金累计结余xxxx万元，公务员医疗补助累计结余xxx万元。

长期护理险已完成xxx余个单位，xxxxx人长期护理保险的征缴工作。按照市局要求，长护险保费xxxxxxx.x元已于x月xx日划转完成。自x月x日正式实施以来，初步申报了xx人，受理通过xx人，xx人已全部录入系统：其中有x人通过养老机构申报。

四、基金监管工作

（一）积极开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。

xxxx年x月x日至x月xx日县医保局通过网络宣传、条幅、宣传栏等群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传形式，加强舆论引导和正面宣传，提高公众对打击欺诈骗保认知。活动中，在二小广场、x电视台巡回播放打击欺诈骗保宣传片，组织全局工作人员开展现场宣传，发放宣传折纸、张贴宣传画。

（二）压实责任，严格落实工作任务。

1.按照省市文件要求，我局积极安排部署，迅速将文件精神传达到各定点医疗机构。x月xx日将《x省医疗保障局关于开展定点医疗机构存量问题专项整治工作的通知》进行转发，并对开展存量问题专项整治工作提出严格要求。按照通知要求及年初制定的工作方案，x县医保局召开了打击欺诈骗保、推进存量问题清零，开展自查自纠工作推进会议。成立基金监管排查整治专项工作小组，认真推进工作落实，明确责任到人。

2.按照年初工作计划，x县医保局牵头组织卫健局、市场监督管理局等xx名工作人员组成联合检查组，对县域内xx家定点医疗机构诊疗、收费等方面问题开展了集中检查。检查中发现问题，结合自查自纠工作，交由各定点医疗机构立行立改，要求其按照所发现问题举一反三，及时、精准开展自查自纠工作。

（三）扎实推进存量问题“清零”和自查自纠工作。

1、存量问题“清零”工作。按照省、市文件精神，我县对相关医疗机构存量问题（xxxx年xx月前互查及自查发现的问题）进行了再排查、再清理，指导相关医疗机构建立存量问题工作台账，经相关医务人员、科室主任、分管院长、医保办主任和医疗机构负责人签字确认，确保存量问题清零。xxxx年共涉及存量问题xxx条，追回违规医保基金xxx.xx万元，并已全部存入医保基金账户。

2、自查自纠工作。全县xx家定点医疗机构对xxxx年x月至今的各项收费项目按照省医保局印发的《x省医疗保障基金检查问题指南》中xx大类，xxx项内容，进行了逐条梳理对照，结合市、县医保局排查整治发现问题建立了自查自纠专项治理台账，经相关医务人员、科室主任、分管院长、医保办主任、主管医保院长和医疗机构负责人签字确认后，上交了自查自纠台账和自查自纠整改报告，相关人员签订了承诺书。按省市排查整治和自查自纠工作要求，我局对管辖定点医疗机构检查中已发现xxxx年x月x日至今涉共涉及超标准收费、串换收费、无指征诊疗、无指征用药、不实收费、重复收费等方面共xxx个问题，涉及违规资金xxxxxxxx.xx元（其中市医保局检查问题涉及违规资金xxxxxxx.xx元，县医保局检查问题涉及违规资金xxxxxxx.xx元，医院自查自纠发现违规资金xxxxxxx.xx元）。上述违规资金涉及应退缴患者个人xxxxxxx.xx元，医院公示后无人领取，按照市医保局要求，经医院申请后暂退于医保基金账户。

经各定点医疗机构对所发现问题进行核实、对比后，现已将违规使用医保基金全部退缴至县医保局基金账户。

五、药品集中采购工作

（一）我县x所公立医院及xx所基层卫生院全部在x省医药集中采购平台采购药品，严格执行网采程序，按照规定时间严格验收，及时入库，按时回款。积极跟进落实组织药品集中采购和使用试点工作，自xxxx年x月x日实施第一批国家药品集中带量采购工作，严格执行省里统一组织采购要求，及时落实采购回款工作。我县按照省、市统一部署，在xxxx年x月底已完成报量并回款xxxxxxx.xx元。第一批带量采购续约工作已全部完成，正在进行尾款清欠工作。xxxx年x月x日实施第二批xx种药品带量采购，已完成协议签订等各项工作，确保此项工作顺利进行，截止目前已完成采购xxxxxx.xx元并按时回款。

（二）按照x联盟非一致性药品带量采购工作的政策安排，x月底已完成目录勾选、配送及协议签订工作，x月x日已正式采购，完成xx种第三批国家带量采购工作报量。

（三）加快推进完善我省城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，继续做好“两病”药品带量采购政策的落实，截止到xxxx年x月底共采购“两病”药品xx种，采购金额xxxxxx.xx元。进一步减轻了“两病”患者医疗费用负担，降低了医疗费用。

（四）规范医疗机构药品采购工作，成立专班召开专题会议部署此项工作，及时将文件转发到各医疗机构并做好数据采集及上报工作。

六、医药服务管理工作

（一）医疗服务价格和药品招标采购政策落实

及时传达贯彻落实医疗服务价格政策，进一步明确基层医疗机构医疗服务项目价格政策。积极贯彻落实省、市药品采购政策工作。落实国家第二批国家组织药品集中采购政策以及x联盟非一致性药品带量采购政策。进一步梳理基层医疗机构医疗服务价格，比对需要进行修订的条款。认真受理了县医院、中医院、妇幼保健院等医疗机构关于医疗服务价格政策的咨询，完成市场调节价格的医疗服务价格的书面告知工作。

（二）加强医疗保障定点医药机构协议管理

根据省、市关于申报基本医疗保险定点医药机构相关文件精神，结合本县实际，拟写了《关于申报县本级基本医疗保险定点医药机构的通知》、《医疗机构申请纳入医疗保障定点提供各项申请表格及评估表》、《零售药店申请纳入医疗保障定点提供各项申请表格及评估表》，经x月xx日局务会研究通过，以丰医保字[xxxx]xx号文件印发，分别发至局微信公众号、局工作群、医保微信群、定点药店微信群等。目前对申报定点医药机构的资料审核工作已经完成。

七、规划财务待遇工作

（一）医保信息编码维护工作

根据市医保局《关于进一步做好医疗保障信息业务编码标准信息维护工作的通知》文件时间节点的要求，我股室统一安排部署，及时组织各定点医疗机构和定点药店开展信息的注册、维护工作，保质保量按时完成我县医疗保障信息编码维护工作，并收到市医保局通报表扬。我县共完成xxx家定点医疗机构、xxxx名医保医师、xxx名医保护士、xx家定点药店、xx名医保药师的信息维护工作。

（二）起草《x县医疗救助工作实施细则（试行）》为充分发挥医疗保障制度整体优势，全面实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助保障制度的统筹衔接，大力提升贫困人口医疗保障救助水平，解决因病致贫返问题，为打赢脱贫攻坚战提供有力支撑。起草了《xx县医疗救助工作实施细则（试行）》并提交县政府常委会审议。x月xx日，县政府第八届五十次常务会议审议通过该《细则》，并同意医保局通过政府购买服务方式委托社会第三方开展认定工作。

（三）继续推进“两病”待遇落实情况

目前我县两病进展情况：两病患者认定医院xx家，两病患者认定医生总数xx人，“两病”患者共认定xxxx人（其中糖尿病认定xxx人，高血压病xxxx人）。

截止到目前，报销x人次（其中高血压报销x人次，糖尿病报销x人次），药品基金支出xxx.xx元（其中降血压药品基金支出xxx.xx元，降血糖药品基金支出xx.x元）。

按省、市对“两病”工作的要求，为进一步推进我县“两病”用药及支付进度，对各定点医疗机构用药采购量、“两病”用药支付方式、“两病”认定标准等工作进行了再动员再部署，全县各医疗单位“两病”用药采购量及支付额度与年底考核挂钩。

第二篇：医保局工作总结

医保局工作总结

襄阳市医疗保险管理局在市委、市政府和市人社局党委正确领导下，紧紧围绕省、市下达的各项目标任务，以扩大医疗工伤生育保险覆盖面、提高参保群众的医疗待遇水平为着力点，全局上下共同努力，克难攻坚，扎实推进，襄阳医保工作取得了可喜的成绩。

一、责任目标及医改任务完成情况

扩面:全市城镇基本医疗保险实际参保总人数为186.17万人，完成任务数183.6万人的101.4%;其中，市直城镇基本医疗保险实际参保人数为83.99万人，完成任务数83.03万人的101.15%。

全市工伤保险实际参保总人数为47.97万人，完成任务数46.1万人的104.05%;其中市直工伤保险实际参保人数为24.39万人，完成任务数23.02万人的105.94%。

全市生育保险实际参保总人数为37.77万人，完成任务数36.45万人的103.61%;其中市直生育保险参保人数为21.89万人，完成任务数20.67万人的105.93% 核定：市直城镇职工医疗保险实际核定98666.84万元(职工90288万元，居民8378.84万元)，完成任务数63100万元的156.37%;市直工伤保险实际核定3716万元，一次性趸交核定老工伤保险费1185.23万元，完成任务数3250万元的150.8%;市直生育保险实际核定2702万元，完成任务数2270万元的119.03%。

征缴：全市城镇职工医疗保险实际征缴95393.61万元，完成任务数85500万元的111.57%;其中，市直城镇职工医疗保险实际征缴65445.85万元，完成任务数60100万元的108.89%。

全市工伤保险实际征缴4886.81万元，完成任务数4620万元的105.78%;其中，市直城镇工伤医疗保险实际征缴3155.72万元，完成任务数3090万元的102.13%。

全市生育保险实际征缴3202.32万元，完成任务数2930万元的109.29%;其中，市直生育保险实际征缴2343.26万元，完成任务数2160万元的108.48%。

招商引资：与高新区招商局合作引进：襄阳神康大通药材有限公司，项目落地在高新技术产业开发区，征地84.61亩，注册资金3.2亿元，项目为中药饮片加工生产及中药止血液剂，完成招商任务数的320%。医改目标：按规定落实了各级财政对城镇居民参加医疗保险的补助待遇;城镇居民基本医疗保险最高支付限额提高到9万元，是居民可支配收入的7倍，城镇职工基本医疗最高支付限额32万元，为社平工资的13.9倍;实现了医疗保险跨地区、跨险种顺畅转移接续;医疗、工伤、生育保险在11月前实现了市级统筹;全市8个统筹地区全面建立了门诊统筹保障机制;调整相关政策，实现城镇职工医疗保险政策内报销比例达77.1%，城镇居民医疗保险政策内报销比例达71%;全市范围内实现了县县之间、县市之间、市县之间异地就医即时结算，并积极开展了省内异地就医即时结算试点;探索开展了4个病种按临床路径进行结算;太平洋人寿、中国人寿、阳光人寿三家商业保险公司参与我市医疗保险经办服务工作;基本医疗保险定额标准、单病种结算标准和透析治疗结算标准等项目上与定点医院进行了谈判协商定价。

二、主要工作措施

(一)紧紧抓住扩面任务不放手，确保参保扩面稳步推进

一是高位推进促扩面。为进一步推进我市医疗保险扩面征缴工作，市政府办公室下发了《关于印发的通知》(襄阳政办发2011]28号)文件，成立了市政府分管市长为组长，各部门主要领导为成员的扩面征缴领导小组，制定各个阶段的工作目标及方法步骤。3月，市政府召开了全市扩面征缴动员大会，各地政府迅速行动，分级建立了医疗保险扩面征缴工作领导小组和工作专班，层层签订了目标责任状，将目标任务逐级分解，落实专人专职督办。市政府多次召开全市城镇医疗保险扩面工作督办会，对扩面工作进行安排部署，要求各部门明确责任，强化措施，确保扩面工作顺利有效开展。

二是拉网核查促扩面。今年2-6月，人社部门与地税部门联合，抽调1000名工作人员，对全市范围内的企事业单位进行了一次社保扩面和征缴核定拉网式专项检查。在此次专项检查工作中，我们结合工作实际，在检查对象上，明确“五个必查”，即新办理税务登记企业必查、餐饮服务业必查、连锁经营企业必查、劳务派遣单位必查、去年检查七人以下未纳入参保的单位以及少报、漏报、瞒报缴费工资和参保人员未整改到位的单位必查;检查方法上注重“五个比对”，即税务登记信息与参保登记信息比对，应付工资薪金于进入成本工资比对、实发工资总额于申报缴费基数比对、独立法人参保单位与分支报账单位比对、在册职工工资花名册于参保职工名册比对。通过定期通报、考核奖惩、检查整改、“约谈”机制等手段加强督办，督促单位自觉参保，确保“不漏一户，不漏一人”。通过专项检查工作新增参保人员达12546人。

三是强化宣传促扩面。我局将6月份定为“社会保险法学习月”，先后举办了四期《社会保险法》学习培训班，对用人单位开展工伤保险知识培训，使广大劳资人员熟悉政策和业务办理流程;9月与天济大药房联合，在47家药店启动了医保服务进药店活动，100多名医保协理员在各大药店发放宣传资料、解答医保政策、介绍参保程序，解疑答惑;12月，我局在城区设立100个医保流动宣传站，联合组织500多人进社区、进市场、进门店、进家庭，面对面宣传医保政策，共发放宣传资料八万余份，回答咨询达三万多人次;借助得卢传媒公司在各社区的“真龙文化专栏”定期更新医保政策、医保动态和医保小常识，向社区居民普及医保知识。

四是整体联动促扩面。我局充分发挥门诊统筹定点医疗机构的作用，开展了定点医疗机构联系社区城镇居民参加基本医疗保险工作，将联系社区参保续保任务分解到市区50家定点医疗机构。各定点医疗机构结合自身特点，因地制宜，与社区居委会互相合作，通过开展义诊、健康讲座和建立家庭病床等便民惠民活动，引导居民积极参加医疗保险。(二)紧紧抓住医疗监管不放手，确保医疗管理服务规范

我局从六个方面加强了“两定”管理工作。一是出台了《协管员管理暂行办法》，明确了协管员的工作职责、工作流程、奖惩办法等。建立了协管员工作情况定期汇报制度、协管员与专管员、网管员沟通机制，发现问题相互通报、及时处理。二是加大稽核力度。2011年医保专管员对全市医保定点医疗机构现场稽查500余次，查处放宽入院指征及不合理入院200余人次，减少统筹基金支出约40万余元;抽审病历约7000人次，共扣除和拒付不合理费用60万余元;三是建立“两定”机构约谈机制。今年共召开3次违规机构约谈会，请违规医院负责人、医保办主任、相关科室负责人、药店负责人到医保局面对面宣传政策规定、分析出现违规现象的原因及整改措施，播放焦点访谈栏目的有关警示片，收到了很好的教育效果。四是把考核与医院分级管理相结合，通过指标考核兑现奖惩、评定信用等级，增强定点医疗机构的自律意识、责任意识和忧患意识。五是注重基金运行情况的预警预测分析。通过定期对各医院的医疗费用情况进行测算分析，发现支出结构异常情况，及时沟通、警示，并定期将各定点医院医保患者费用构成情况、平均住院费、自负比例等项目在报纸上向社会公示，引导参保患者小病在社区、大病进医院。六是增强定点医院自主管理意识。各定点医院对出院医保病人费用严格审核，发现不合理费用先予以冲减，同时，针对自身存在的问题，适时调整内部考核办法，加大自身考核力度，据统计全年各定点医院考核扣款近1000万元。(三)紧紧抓住完善政策不放手，确保医疗待遇水平不断提高

为了进一步完善医疗保险政策，减轻参保患者负担，2011年我们将提高参保群众待遇作为工作重点，加大调查研究，对城镇职工和城镇居民基本医疗保险政策进行了调整。

一是提高居民医保待遇。(1)提高门诊统筹待遇水平。一个结算内参保人员在约定医院发生符合医疗保险规定支付范围的门诊医疗费用，累计金额在50元以上450元以内的费用，门诊统筹基金报销50%。(2)提高住院报销待遇。按照不同医院级别分别提高了5-10个百分点。(3)提高统筹基金最高支付限额。最高支付限额过去一类人员4万元、二类人员8万元，统一提高为9万元。(4)建立了二次补偿办法。对住院医疗费用个人负担累计超过1万元以上的部分，医保统筹基金补助30%。(5)将将重性精神病纳入规定病种范围。

二是提高城镇职工医保待遇。(1)市区城镇职工基本医疗保险统筹金最高支付限额为由4万元提高为12万元，加上大额医疗费用救助保险最高支付限额20万元，市区参保职工每个结算最高可享受32万元的报销额度。(2)将重性精神病列入规定病种范围，精神病患者一个结算内只需支付一次住院起付线、享受低保待遇的重度残疾人员不设住院起付线。

(四)紧紧抓住老工伤人员纳入统筹不放手，确保老工伤待遇全面落实 按照企业老工伤人员纳入统筹的要求，我们迅速成立工作专班，对老工伤人员认真调查摸底、登记造册、收集资料和申报评审，截至目前，全市已摸清有老工伤人员13345人，其中9200多人已按政策登记纳入统筹管理，其他人员正在收集资料、申报、评审中，尽快实现老工伤人员待遇全覆盖。制定了鄂西北工伤康复中心项目规范收费标准和服务管理办法。截止2011年底，对有康复价值的工残人员综合利用医疗技术、运动治疗、作业治疗、心理治疗、医学工程、传统医学、康复护理、职业培训等方法，使其恢复或部分恢复身体、器官功能和智能，提高其生活自理能力和工作能力，目前已有600多名工残人员痊愈出院，回归社会或重新走上工作岗位。

(五)紧紧抓住生育健康不放手，确保生育保险作用新发挥

今年以来，为配合《社会保险法》的实施，我市联合21家生育保险协议医院深入街道企业举办了多期以“关注生育健康、构建和谐社会”为主题的孕产期培训班，工作人员讲解生育保险政策、待遇享受条件、业务办理程序等相关政策，妇科专家讲解优生优育知识，深得广大参保群众的好评。同时，我们将产妇在生育或终止妊娠引发的并发症、在产假期间治疗并发症的费用和因绝育、输精管、输卵管复通手术引发并发症的费用由生育保险基金据实结算，有效避免了生育医疗费用挤占医保基金现象的发生。

(六)紧紧抓住市级统筹不放手，确保医改目标实现新突破

一是出台了医疗工伤生育保险市级统筹政策。按照湖北省今年实现医疗、工伤、生育保险市级统筹的要求，我市先后出台了《襄阳市城镇医疗保险市级统筹实施意见》和《襄阳市工伤生育保险市级统筹实施意见》。

二是加强市级统筹工作的督办力度。为确保市级统筹工作顺利开展，我们重点在落实上下功夫，先后多次召开相关部门会议，按照先易后难、先规范后理顺、先建立后完善的工作思路，对城镇医疗保险市级统筹工作进行了专项检查，帮助分析、测算，协助拟定解决办法，从而推进医疗、工伤、生育保险市级统筹工作。目前，全市医疗、工伤、生育保险市级统筹工作已建立了基本政策、服务标准、基金管理、经办流程、信息系统“五统一”的工作格局。

三是以市级统筹为载体，提升定点医疗机构管理水平。10月底，我们对全市30多家定点医院的247名护士长按高考的模式进行了医保政策知识考试，考试内容包括政策、管理、结算等方面。各定点医院根据考试结果与职称、工资和考核挂钩。为了检验我市市级统筹政策、管理、操作等方面的掌握情况，12月中旬，我市组织了全市医保知识大赛，各县(市)区七支代表队参加，300名医疗、药店、医保工作人员观摩了竞赛。通过护士长考试和知识竞赛的举办，对于加强我市定点医疗机构医疗管理服务工作起到积极作用。

(七)紧紧抓住离休干部医药费用监管不放手，确保医药费用过快增长得到遏制。

针对离休干部医药费用高、增长快的现状，我们通过走访、上门服务、审查病历、在院会诊等方式，减少了离休干部患者长期占床和病愈不出院等现象，离休干部次均住院天数由22天降为20天，住院费统筹支付金额与上同期下降4%。我局对常年异地住院老干部医药费用进行了跟踪监管，建立了动态管理台账，加大与医院医保办、就诊科室、老干部及其家属核实费用清单明细和抽查病历力度，做到对违规收费、过度检查治疗以及老干部额外的保健需求提出整改意见和处罚，从而有效地降低了老干部医疗费用。

(八)紧紧抓住制度建设不放手，确保基金管理规范化科学化

2011年，我们对单位内部行政经费的收入、支出制定了七大项管理制度，并印发了“基金财务管理制度”，对基金管理和行政财务管理作了进一步规范，内容包括基金工作岗位职责、财务内部稽核、基金财务报表、基金统计报表、申报基金计划管理、定点医疗机构住院费用结算管理等方面，从制度上有效防止了基金管理中的违规行为。同时，我们还主动邀请财政、审计、物价等监督部门进行检查，对发现的问题做到不回避敷衍，及时整改落实，接受社会监督。

(九)紧紧抓住城乡互联共建不放手，确保“三万”活动扎实有效 一是抓好城乡互联共建工作。为了做好城乡互联共建工作，我们协助XX市樊庄村投入2万元硬化了通户便道、投入8000元增加了养兔专业设备，使村民交通环境、生活品质进一步改善，村级集体经济发展后劲增强。携带10000多元药品开展了送医送药下村服务活动，使村民不出村能够享受到免费专家的诊治。

二是扎实开展“万名干部进万村入万户”活动。我局驻点谷城五山镇谢湾村、下七坪村、熊岗村和南河镇兴隆村。活动中，工作组始终围绕“送政策、访民情、办实事、促发展”的主题，坚持与村民同吃、同住、访民情。领导班子带领全体干部职工，分成九个小组，每组三人，轮流进村入户参与走访。“三万”活动中，我局共走访村民2851户，召开村民大会、村民代表座谈会等12场次，填写调查表2763份，发放宣传资料2700余份，收集民情民意54条，撰写民情日记201篇，撰写万余字的调研报告2篇，争取各类帮扶物资近万元，为困难家庭提供捐款2000多元，为6名重病患者办理了大额医疗保险救助，为13名青年人搭建起就业和培训平台，与村民同劳动20次，捐赠3台大功率潜水泵用于抗旱保收，捐赠8万元帮4个村开挖17个堰塘、兴修水利设施，帮助4个驻点村制定村务公开、民主管理等制度。由于真情实意听民声、注重实效解民忧，我局工作组被省委省政府授予全省“万名干部进万村入万户活动先进工作组”。

三是抓好共驻共建活动。我局本着“驻于社区、关心社区、建设社区”的原则，与虎头山社区居委会开展了共驻共建活动，实现了党建工作共创、思想工作共做、社区服务共办、社区治安共防、环境卫生共抓的和谐局面。逐步将共建工作由虎头山社区向全市所有社区延伸，努力为参保对象提供贴身服务。

(十)紧紧抓住政风行风建设不放手，确保医保部门良好形象

一是扎实开展治庸问责工作。全市治庸问责启动后，我局迅速行动，制定了详细工作方案，对局治庸问责工作进行了全面部署。把治庸问责工作与政协民主监督和作风效能综合评议评价活动结合起来，以工作纪律和工作作风整治为重点，加强对干部职工日常经办服务工作的督促检查，要求干部职工坚持挂牌上岗、指纹考勤，不迟到不早退，干部职工签订“治庸问责承诺书”，有效克服了“慵懒散软”现象发生;对待办事群众要热情接待，使用文明用语，坚持执行首问负责、一次性告知等制度，不相互推诿，不让让群众来回跑冤枉路。治庸问责工作开展以来，我局工作作风明显好转、办事效率明显提高、行政行为明显规范、群众满意度明显提升。

二是认真开展深化创先争优活动。根据中央、省、市要求，今年我局在基层党组织和广大党员干部中实行公开承诺。承诺内容主要包括共性承诺、岗位承诺和实事承诺三个方面，并围绕承诺履行情况进行了领导点评和群众评议。为使创先争优活动内容落到实处，我局开展了一系列活动。通过走访慰问老党员、老干部和困难群众，评选“优秀共产党员”、“优秀党务工作者”，推行“党员先锋岗”、开展“加强自身建设提高执行力”主题教育等措施，展示创先争优成果，掀起创先争优热潮，涌现出一批爱岗敬业、克难攻坚的先进典型。

三是精心培育医保文化的自觉与自信。通过建设廉政文化墙，用廉政规范、格言、漫画等形式时刻提醒党员干部常怀律己之心、常修为政之德、常思贪欲之害。建设医保文化长廊，精心打造医保文化的独特品