第一篇：二甲医院复审自评工作总结材料

二甲复审自评总结材料

为了迎接蚌埠市二级等级医院复审工作，我院近期开展了二甲复审自评活动，检查了心内、内

一、内

二、儿科等病区，总结出一些问题，现罗列如下： 心内病区：

1、交班本总体记录较好，仍存在缺少记录的情况；

2、危急值、医疗安全（不良）事件登记、上报不完善；

3、病历讨论本的讨论时间有差错，另讨论要登记汇总；

4、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；

5、临床路径入住率不足；

6、医疗质量管理与持续改进记录本不完善；

7、病历：622床，住院号（2500），史德之，手术记录无上级医师签字；PCI术后原则上不用抗生素，如果医嘱上体现加用抗生素，需说明原因，并要有文字记录；

8、首次病程录中病情评估体现不足；

9、病情告知缺乏（一般药物的不良反应、病情变化、进展等）告知家属不足，未在病程中体现；

10、病历中病程缺少上级医师查房记录、签字不及时，院感调查表填写不及时等；

11、病历中化验单抬头标识、日期等填写不规范。

内二病区：

1、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；

2、科室人员紧急替代方案的制定未完善；

3、首次病程录中病情评估体现不足；

4、危急值报告登记本登记不足、未上报医务科、未及时处理（在医嘱、病程中体现）；

5、内二病区罗井书同志医师资格不确定，涉嫌非法行医；

6、病历：①信吉兰，住院号（2696）②蒋登云，住院号（2730），2月19日入院，28日检查时，入院9天，病程中无上级医师查房及签字；

7、科室工作人员个人档案资料不完善；

8、不良事件登记簿未完善；

9、转科记录本未完善（全院性）。

内一病区：

1、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；

2、科室人员紧急替代方案的制定未完善；

3、科室内培训材料不完善，应有人员签到本及考核内容等；

4、科室工作人员个人档案资料不完善；

5、病历书写不规范，缺少上级医师查房及签字（上级医师查房应有病情评估、下一步的诊疗方案等）；

6、不良事件登记簿未完善；

7、首次病程录中病情评估体现不足；

8、病历中院感调查表未及时填写。儿科病区：

1、科室人员紧急替代方案的制定未完善；

2、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；

3、首次病程录中病情评估体现不足；

4、病历书写不规范，缺少上级医师查房及签字（上级医师查房应有病情评估、下一步的诊疗方案等）；

5、病历中院感调查表未及时填写。

针对上述问题和不足，院职能科室加强监督检查。

第二篇：二甲医院复审护理自评报告1

二甲医院复审护理自评报告

一、确立护理管理组织体系

5.1.1.1 【C】

1、《德庆县人民医院关于调整德庆县人民医院护理管理委员会组织机构及其成员的通知》

2、护理质量管理委员会会议记录，有分管院长参加的专题会议记录。

3、护理管理岗位结构图

4、护理管理人员职责（护理部主任、护理部干事、护士长）【B】

无护理部人员、护士长考核记录。（未达标）5.1.1.2 【C】

1、《“十二五”护理发展规划》

2、护理部2015工作计划

落实：护理人员知晓规划与计划主要内容。（知晓率未100%）【B】

1、护理质量与安全委员会护理工作进程会议记录

2、护理部对2014护理工作总结 【A】

无护理质量与安全管理委员会护理工作会议记录（会议主题、汇报工作情况、工作中的问题、讨论解决方案、下阶段工作重点）（未达标）

5.1.2.1 【C】

建立护理垂直管理体系的工作方案。【B】

二级护理管理图 【A】

工作联席会会议记录 5.1.2.2 【C】

1、《护理人员执业准入制度》。

2、《护理人员岗前培训制度》。

3、《护理人员继续教育制度》。

4、《护理人员业务学习制度》。

5、无（护士分层级管理制度）（未达标）

6、《特殊岗位护理人员准入管理办法》。

9、科室护理人员执业证书、准入证书齐全。

10、护理人员准入审批表（进行中）

11、《护士条例》。5.1.3.1 【C】

1.建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施（进行中）

2.护理人员岗位职责

3.护理人员分级管理档案（护士N0、N1、N2、N3、N4）（未达标）

落实：

1、护理人员知晓本岗位的职责要求。

2、科室执行护士分层级管理方案。

3、科室按护士层级排班。

【B】

1.科室自查、分析、整改记录

2.护理部督导检查的结果反馈和整改意见。3.责任制整体护理工作（未达标）5.1.4.1 【C】

1、《护理管理目标》。

2、各项护理质量控制标准。

落实：护理人员知晓上述内容并落实质量标准 【B】

1、《科护士长职责》。—见“护理管理人员职责”

2、护理部对护理管理目标及护理质量的评价与分析。5.1.4.2 【C】

1、《护理常规》（未达标）。

2、《临床护理技术操作规范》（未达标）。

3、《护理工作制度、流程及应急预案》

4、病区护士培训考核记录。

5、护理部培训考核记录.落实：护理人员知晓上述内容并落实核心制度、护理常规 【B】

1、病区《护理培训手册》及考试试卷（待完善）

2、科室、护理部督导检查及整改。（待完善）【A】

1、病人满意度调查结果及分析

2、不良事件汇总分析 5.1.4.3 【C】

1、《护理常规》中《专科护理》（未达标）

2、科室护理人员培训考核记录（待完善）落实：护理人员知晓上述内容并落实护理常规.5.1.4.4 【C】

1、关于医院规章制度、岗位职责、操作常规变更审批规定（未达标）。

2、关于修订护理规章制度、护理常规、操作规范的批准决定（未达标）。

3、相关制度手册有实施、修订标识（未达标）。

4、护理人员知晓制度与规定。5.1.4.5 【C】定期护理管理制度培训

1、护理人员培训计划

2、全院护理人员培训考核记录。落实：护理人员知晓相关制度 【B】

护理部检查记录 【A】

护理部抽查总结

二、护理人力资源管理 5.2.1.1 【C】

1、《护理人员管理规定》（人事科提供）。

2、《护理岗位说明书》。5.2.1.2.【C】

1、《护理人员执业准入制度》。

2、《护理岗位资质准入审批表》。

3、病区护理人员培训考核记录。【B】

1、《护理岗位资质准入人员名单》。

2、《护理岗位资质准入审批表》。

3、护理部考核记录（待完善）。5.2.1.3 【C】聘用制人员（人事科）

1、《护理人员岗位说明书》。

落实实施：护理人员知晓本岗位资质与履职要求 5.2.1.4 【C】

1、《职工福利待遇制度》（人事科）

2、护理人员奖金发放、福利发放、加班费发放明细表（财务科）

3、护理人员离职率统计表 5.2.1.5 【C】

1、《医务人员职业安全防护制度》（待修订，达标办)

2、《医务人员职业暴露管理的有关规定》（达标办）落实实施：护士知晓上述规定内容 【B】

1、职业健康监护查体结果报告书（保健科）

2、科室个人防护用品配置清单

3、医院护理人员查体名单（保健科）【A】

1、监测报告（保健科）

2、体检报告书（保健科）5.2.2.1 【C】

1.全院护理人员分布表、床护比（1：0.35）（未达标）。

2.病区护理人员排班表。【B】

病区护理人员排班表，每位护理人员平均负责病人数≤8人。5.2.2.2 【C】

科室、护理部有《护理人力资源调配制度》

落实：护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

【B】

1.机动护士名单（进行中）2.机动护士培训计划 3.机动护士培训目录 4.机动护士考核成绩 5.2.3.1 【C】

1、《全院护理人员配置表》。

2、《护理岗位说明书》 【B】

1.护理人员配置表 病房床护比（未达标）5.2.3.2 【C】

《护理人员弹性调配方法》 【B】

病区排班表 5.2.4.1 【C】

1、护理人员绩效考核方案（财务科）。

2、科室绩效方案征求意见记录（财务科）。

3、病区绩效分配表。【B】

1.病区绩效分配表

2.绩效考核结果与评优，晋升，薪酬挂钩 【A】

1、医院绩效考核方案（财务科）

2、病区绩效分配明细表 5.2.5.1 【C】

1、《护理人员继续教育制度》

2、《护理人员外出培训、进修制度》 3、2015年全院护理人员培训计划 4、2015年医院护理人员培训落实记录

5、护理部人员分工表 【B】

外出人员培训经费（财务科）。

【A】

1、护理人员外出进修、会议、学习培训登记 5.2.5.2 【C】

1、医院专科护士培养方案（完善中）。

2、专科护士培训计划。

3、开展专科护士日常训练所需的师资，设备设施。

4、医院专科护理学术小组培训计划。5.3.1.（风下）

第三篇：二甲复审全院自评报告修改后

自评报告

第一章、医院功能任务

第一节、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求

医院按照卫生行政部门设臵的“二级综合医院基本标准”开展医疗服务，医院保持适度规模发展。

医院设立单独的重症医学科，承担了县内及周边地区的急危重症和疑难疾病的诊疗任务。重症医学科床位占全院总床位的3%，单独设臵急诊科、预防保健科、康复科，医技部门可以为急诊患者提供24小时诊疗服务。

医院所有诊疗科目均符合卫生行政部门规定的二级医院设臵标准并获得执业许可登记，一二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合上级卫生行政部门设定的标准，有卫生行政部门批准的临床重点科室2个。

医技科室人员、设施、技术等符合上级卫生行政部门标准。主要问题：由于工程技术专业人员缺乏，我院目前还没有此类专业技术人员。

第二节、科学规范的内部管理机制

医院发展一直坚持公益性，始终将维护人民群众健康权益作为发展中心，积极参加各级卫生行政部门指定的公益项目。我院未设特需门诊，无特需病床。

医院评选出临床住院医师培训师资，按照培训要求完成住院医师培训各项工作，定期总结评估并征求住院医师意见，力求持续改进。

医院制订了《围场满族蒙古族自治县医院临床路径工作实施方案》，我院为提高工作效率、降低平均住院日等采取多次系统调

研，采取大量切实可行措施降低等候时间和住院时间，取得明显成效。医院按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》规范医师处方行为。

主要问题：仍需进一步采取措施保障基本药物优先合理使用。第三节、承担政府指令性任务

医院将对口支援纳入院长目标责任制及医院计划中，由医务科专人负责方案实施，针对受援医院的需求制定扶持计划并组织实施。

医院按照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公开卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

设立院前急救与院内急救绿色通道，有连贯的服务流程。复合伤，多发伤等疑难病例设立多部门多科室协调机制，确保患者及时得到抢救。

医院针对本地区人群健康状况开展健康教育与健康促进、健康咨询等公益性社会活动，接受各级行政部门指令，开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处均设有醒目统一的禁烟标志，基本达到无烟医院标准。

医院在国家医疗保险制度，新型农村合作医疗制度框架内建立和实施双向转诊制度和服务流程。定期和转诊单位沟通，共同改进双向转诊工作。

根据《统计法》与卫生行政部门规定向卫生行政部门报送各类数据，信息真实可靠。在近三年内未发生任何信息错误或者虚报瞒报数据现象。

主要问题：职能部门对对口支援工作有待进一步加强 第四节、应急管理

遵守国家的法律法规，严格执行《中华人民共和国突发事件

应对法》《突发公共卫生事件应急条例》《国家卫生应急队伍管理办法（试行）》以及《河北省突发公共卫生事件应急预案》《河北省突发公共卫生事件医疗卫生救援应急预案》，并结合医院工作实际，制定《围场县医院紧急医学救援类卫生应急队伍管理办法》，成立了院长为组长各临床及职能部门负责人为组员的指挥组，成立了紧急医学救援类卫生应急队。下设四个工作组分别负责医疗、护理、信息、感染管理、协调督导及后勤保障等方应急领导小组办公室设在医务科。

制定并不断完善各种应急预案如《围场县医院医疗应急预案》《护理部风险预案与处理流程》《后勤职责与制度及安全应急预案汇编》等。

医院制定了突发公共卫生事件应急培训制度，应急培训项目列入医院继续教育项目，可以授予院内继续教育学分。总务科制定了关于医院停电事件的应急预案，第五节、临床医学教育及科研及成果推广

（一）我院为二级综合甲等医院，医务科负责住院医师规范化培训工作，每月初对住院医师及转科人员进行培训，月末进行考核总结。近三年参加临床住院医师规范化培训人数共计2772人。

（二）我院95%以上实现了市继续医学教育要求，医务科负责院内职工进修学习，负责院内继续医学教育学分的管理，将继续医学教育与专业技术职务晋升挂钩。

（三）指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。每年接纳进修人员进百余人次，统筹安排进修生，确保进修医师的质量。

（四）成立对口支援工作领导小组，每年应受援医院要求分别派数个专科的医生进行支援，共同研究制定了支援方案。主要问题：院内职工的各类继续教育学分的统计尚未形成一个

完善的系统。第二章、医院服务 第一节、预约诊疗服务

2014年7月份起我院实施现场预约和电话预约两种形式的预约诊疗服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约，对所有专家门诊和普通门诊提供预约服务,并专设预约电话和专门预约窗口。

有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。医院成立门诊部负责统一协调管理预约挂号工作。在院领导的领导与支持下，门诊部于2014年7月形成《预约挂号制度》，对预约挂号工作人员的行为进行了规范。对爽号、退号也做出了相应规范。

主要问题：出院病人复诊预约有待进一步完善。第二节、门诊流程管理

优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，有急危重症患者优先处臵的制度与程序。为满足患者需求，开展了专家门诊及普通门诊预约服务。门诊大厅设臵简易门诊，简化就医流程。

以“三好一满意”活动为目标，提升自身的服务理念，加强医患沟通，主动为患者提供优质服务。完善一站式服务中心建设，方便患者就医。公开竞聘了院长代表，及时为患者解决投诉、纠纷、不满意的问题等等。为患者就诊提供便利，同时开展了窗口及门诊科室患者满意度调查，大大提高了门诊服务质量。

公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提前一周安排下一周门诊专家出诊，对紧急停诊的专家，需向门诊部报告，门诊部负责停诊并出紧急公示。如有预约挂号挂出，专人负责处理后续事宜。根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科

室之间协调配合，合理分流病人。制定改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，医院门诊实行一周七天工作制。

制订了《门诊部突发事件应急预案》、《门诊医疗突发事件应急处理规定》，及时协调突发事件保障发生紧急情况时，能够从容处臵。便于门诊部工作制度化、规范化。第三节、急诊绿色通道管理

急诊科医疗区按区域功能分级分区，每区标识清晰、功能明确，责任到人，每区分管护士职责明确。有“急救绿色通道”管理制度，急诊病人实施分诊分级分区就诊，严格保证危急病人优先就诊，保证特殊人群、特殊病种、群体性病人及时救治。

加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。医院建立《首诊负责制度》，接诊医师为首诊医师，首诊医师及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历。医院建立《抢救病人绿色通道管理制度》，接诊医师可根据病情启动“绿色通道”，为病人提供更有效快捷的医疗服务。建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭高危妊娠孕产妇、高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与规范。科内对急救流程和职责制度有培训学习及考核记录并进行效果分析改进。实施急诊抢救登记，定期总结、分析、反馈及持续改进。

根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。医院应急管理组织健全。根据突发事件的不同类型合理调配人力资源，保证抢救工作的顺利完成。主要问题：急诊急救水平还需不断加强 第四节、住院、转诊、转科服务流程管理

完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。医院建立《患者入院、出院、转科/转院制度》医务科对患者入院评估、转科等工作定期进行检查、督导。

为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与流程。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。急诊科对入院患者有经过培训的专职人员护送，有严格转科交接制度，并在“交接记录本”上双方签字。加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。转院患者做好相关专科指示健康指导，并与转往医院做好交接制度，协助转运。

加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。主要问题：出院患者健康教育和随访还需进一步加强 第五节、基本医疗保障服务管理

（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。成立了围场县医院医保（新农合）医疗领导小组，有专人负责基本医疗保障管理工作，制定了基本医疗保障管理制度，人员职责，相关人员熟悉并遵守各项制度，提供快捷的基本医疗保障预付服务。对医务人员进行了医保、新农合相关知识培训，职能部门对医保、新农合患者医保服务工作进行了督导检查和总结反馈。

（二）、公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目，在大厅、走廊公开公示了医疗价格收费标准、基本医疗保障支付项目。对住院患者实行费用“一日清单”制度，出院时提供总费用清单。医保办、新农合窗口为患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。要求临床科室严格执行医保制度和政策，在尊重医疗原则的前提下，向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。职能部门对医保、新农合患者医保服务工作进行了督导检查和总结反馈。

（三）、保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

（四）、要求各级医务人员严格执行相关制度和规定，坚持依法行医，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。医保办对保障参保患者知情同意权利工作进行督导检查和总结反馈。因病情需要使用超出目录的自费药物，及实施特殊诊疗项目、特殊服务设施、应当告知病人或家属，并经其签字同意。存在问题：先诊疗后结算做不到。第六节、患者的合法权益

医院建立《患者知情同意告知制度》。患者知情同意是患者对病情、诊疗方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下，有选择、接受、拒绝的权利。对医护人员进行知情同意和告知方面的培训。我院未开展实验性临床医疗（临床人体试验）。医院建立《新业务、新技术管理制度》，保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。医院建立《保护患者隐私制度》，来完善保障患者合法权益、保护患者隐私，尊重患者民族习惯和宗教信仰。切实保障患者权益。制定了医患沟通制度，严格落实患者授权委托。同时，举行各种形式的教育及培训活动，让所有医院职工了解执行上述各种规定，医务处等职能部门对上述制度的落实进行定期检查，及时整改出现的问题，以不断改进。第七节、投诉管理

围场满族蒙古族自治县医院有院领导接待室，并执行院长接待日制度、意见箱、投诉电话；院长代表和医患关系办公室专职接待医疗纠纷投诉；实行“首诉负责制”，接待的部门配有完善的录音录像设备。医患关系办公室制定医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷；有法律顾问、律师提供相关法律支持；相关人员熟悉流程并履行相应职责；职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施；有持续改进有

成效记录。建立健全投诉档案，书面、音像档案资料；定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。建立患者及员工投诉渠道，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合；医院每年不定期对全员工进行纠纷防范及处理的专门培训，提高全员医护人员的质量及安全意识，促进医疗质第八节、就诊环境管理

在门诊大厅设立一站式服务中心，为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。门诊建立了《门诊导医、导诊人员工作职责》文件来规范工作。医院在门诊一楼大厅设立咨询服务台，由院长代表常年工作，有导医负责分诊和答复患者咨询任务，导诊主动引领，热情服务。在医院各交通要道设立医院楼栋指引标示标牌。

大厅一站式服务中心设有残疾人辅助用轮椅设备，竭诚为患者提供各种便民措施：设立饮水处、提供一次性纸杯、针线、健康宣传单、“绿色通道牌”（优先排队，方便危重病人缴费和取药）。

医院卫生设施齐全，各卫生间有专供残疾人使用的卫生设施。有专职保洁人员定期清洗卫生间，保证医院建筑和卫生间清洁、卫生。在对地面进行清洁时，放臵防滑警示牌。医院建立规范停车场和停车位，方便就诊患者停车。救护车通道完整畅通。有专职电梯员负责手术专梯运行。医院工作人员佩戴工作牌，临床及医技人员穿白大褂，方便患者识别。

客服部对上述内容定期进行检查与分析，以便提高改进。第三章、患者安全

第一节、确立查对制度，识别患者身份

在诊疗活动中，医院严格执行“查对制度”，护理部制订医嘱查对制度，服药、注射、输液查对制度和输血查对制度等。有标 量及安全持续改进。

本采集，给药，输血或血制品等制度。核对患者身份时使用住院号，姓名，床号，年龄等多种患者身份识别方式，相关人员熟悉上述各项制度。各科室严格执行查对制度，医务科和护理部定期对上述工作进行督导，检查，定期总结并要求相关科室进行改进。重点科室有完善的患者识别措施，有健全的转科交接登记制度。医院各科室有转科交接登记，医务科和护理部对上述工作进行督导，检查，总结，提出问题并督促各临床科室落实改进措施并反馈。

主要问题：进一步加强和完善对转科病人交接流程和制度的落实，尤其是转科病人身份识别的管理。

第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

药师对医生开具的处方执行查对制度，有《药物处方点评制度》来防范处方书写不规范及错误。在发药时进行药物清单的详细核对，避免出现差错。建立医嘱查对制度及服药、注射、输液查对制度，避免用药错误。护理人员对新医嘱、更改医嘱每天查对。由1人口诵医嘱内容，1-2人核对，并有记录，核对者签名。所有医嘱每周大查对二次。执行医嘱应严格“三查七对”，查对无误方可执行。发现问题及时补救。医院有开具医嘱相关制度与规范。一般情况下，护士不执行口头医嘱，如遇特殊抢救情况执行口头医嘱时，需口诵医嘱2次，并保留安瓿至抢救结束，做好记录。抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字。医院在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记，有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程，有危急值报告制度和流程，各科室有记录。对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

主要问题：需要完善信息系统自动识别、提示危急值等功能，检

查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。

第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

建立《手术安全核查表》，将手术安全核查制度各项内容细化，落实未执行到位的制度。

根据手术安全核查制度的内容建立了手术病人信息及手术部位确认制度、手术病人核对制度，并将上述制度落实到临床工作中。根据手术安全核查制度的内容，定期对制度的执行情况进行督导和质控检查

主要问题：手术风险评估制度落实有待进一步加强。第四节、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

加强手卫生管理，定期培训、考核。手卫生设施完善，每季度统计各科室手消毒剂消耗量，包括每床日使用量，修订了医院感染管理标准，明确普通科室、ICU的使用量分别达到3ml/床日及6ml/床日的要求。

主要问题：手卫生依从性尚未达到80% 第五节、加强特殊药物的管理，提高用药安全

为保证药物使用安全，医院建立了相关制度及操作规程。有《麻醉药品管理制度》规范麻醉类药品合理安全使用。特别强调注射药、口服药、外用药分开存放，标志醒目，符合率达到100%；高危药品应专柜存放，并上锁。

药剂师对医生开具的处方实行查对制度，发现不合理的药物配臵立即予以反馈。有《药物处方点评制度》来防范处方书写不规范及错误。在发药时进行药物清单的详细核对，避免出现差错。改进药剂科工作流程，敦促各科室改进药物使用规范，减少药物不良事件的发生，并强化职工培训。

护理部建立定期清点、检查、登记制度，记录时间、班次、数量及清点人。使用高危药品专用盒，一般药品实行定量存放，凭医嘱补充，及时清理过期、变质药品。护理部将药品清点落实情况纳入到护理管理中，每月检查一次，对有库存不足、过期药品等，与科室的护理质量分挂钩。减少药物不良事件的发生。主要问题：尚未建立医院药品质量监测网络(平台)、药品不良事件报告网络信息平台。

第六节、临床“危急值”报告制度

医院制定了完善的危急值管理制度。各临床科室有危急值登记本，科室人员了解危急值报告流程。医技科室发现危急值后由工作人员电话联系临床科室医护人员，报告危急值，接获危急值报告的医护人员完整准确的记录相关信息，并进行登记，及时向主管医师报告。主管医师在接获报告之后采取相应处臵措施后在病程记录中详细记录；医院将危急值报告制度的执行情况纳入科室医疗质量考核指标，定期对医技科室及临床科室危急值报告制度的执行情况进行督查，有效的促进医疗质量持续改进。第七节、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

护理部制定了《护理不良事件及安全隐患报告制度》以及《患者意外伤害预防及报告制度》、《预防病人坠床跌倒的管理制度》等系列制度，护理部规定对有跌倒、坠床、压疮、走失、自杀等高危患者，需采用相应的风险评估表进行评估，并主动向护理部报告跌倒、坠床、压疮、走失、自杀等危险，采取有效措施防止意外事件的发生，一旦发生护理不良事件或安全隐患，要求口头或书面24小时内呈报至护理部，并做好相关登记工作。护理安全委员会每季度对护理不良事件及安全隐患进行讨论和分析，制订改进措施，并反馈给科室。护理部制订有患者跌倒，坠床等意外事件报告制度，处臵预案与工作流程。患者跌倒，坠床等意外事

件报告，处臵流程知晓率超过95%。护理部定期对患者跌倒，坠床等护理不良事件进行讨论和分析，制订改进措施，并反馈给科室 第八节、防范与减少患者压疮发生

医院护理部制定有压疮风险评估与报告制度以及工作流程。有压疮诊疗与护理规范。责任护士采用病人需求评估表评估患者的需求，并给予针对性的护理。采用跌倒风险评估表、压疮风险评估表等，评估患者的风险并给予上报，采取防范措施。护理部规定对有压疮患者，需采用相应的风险评估表进行评估，并主动向护理部报告。

医院有预防压疮的护理规范及措施，要求全院护理人员掌握压疮诊疗操作规范，护理部将其纳入护理质量考评体系，护理部每季度对压疮等护理不良事件及安全隐患进行讨论和分析，制订改进措施，并反馈给科室。护理无非预期压疮事件发生。第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件

临床医疗、医技科室有兼职报告人，由科主任直接负责，负责收集、报告及处理医疗不良事件。建立有完善的医疗安全事件报告制度及流程，并持续改进。鼓励而非处惩罚性要求员工积极上报各种不良事件，并进行收集整理，分析。对于各种医疗安全不良事件，定期进行分析、处理、反馈。做到医疗质量和医疗安全的持续改进。发现临床出现ADR，相关监测人员应及时了解情况，分析ADR发生的原因、进行因果关系评估。对临床出现的ADR提出处理意见。对于临床出现的严重ADR和群体性药品不良事件，应及时向药学部报告。监测人员对ADR应及时填报《医疗机构药品不良反应/不良事件报告表》。

主要问题：护理不良事件不能网上上报，利用信息资源加强管理，第十节、患者参与医疗安全

建立各项操作告知制度，通过各种方式鼓励、告知患者参与

医疗安全，包括用药、有创检查等诊疗活动。每年进行各种不同形式的宣传，为患者及其家属提供相关健康知识教育，协助患者做出正确的理解与选择。主动邀请患者参与医疗安全活动，如在诊疗操作时，要求病人或家属陈述病人姓名等进行身份识别；手术前进行手术部位的确定等等。

主要问题：医务科对患者参加医疗安全活动有监管有待进一步加强。

第四章、医疗质量安全管理与持续改进 第一节、质量与安全管理组织

质量一直是医院发展的重中之重，始终倡导“以病人为中心，持续质量改进”的服务理念，制定医院全年总体规划和目标。

医院质量管理与安全管理委员会统一领导和协调全院各相关委员会工作，医务科、门诊部办公室、护理部、院感办等职能部门负责日常医疗质量与安全监督管理，定期进行医疗质量督查活动，发现问题并及时整改，考核结果纳入每月科室绩效考核中。

医院实行科主任负责制，各科有质量控制登记本，明确科室质量管理小组每月必须完成的工作内容。第二节、医疗质量管理与持续改进

医院制定了《县医院医疗质量管理及持续改进方案》每月根据方案对全院所有临床医技科室进行监督检查，结果纳入科室绩效考核。

医院建立了完善的医疗管理制度，编制了《围场县医院医疗管理制度及医务人员岗位职责汇编》、《围场县医院病历书写质量要求及相关规章制度汇编》 特别是核心医疗制度的落实情况作为重点内容，严格规范临床医务人员的执业行为，合理检查、合理用药。

医院将医疗规章制度、规范等培训纳入住院医师规范化培训

和临床技能培训及考核中。医院不定期举办各种医疗质量与安全培训。

为加强医疗风险管理，提高医疗质量，保障医疗安全，坚持重点科室、重点人员和重点环节的防范；同时通过医院信息化系统实现电子病历。第三节、医疗技术管理

按照相关法律、法规、部门规章和行业规范的要求，医院对医疗技术严格管理，医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求；医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，医务科落实一、二、三类医疗技术的管理，同时为规范医师执业行为，保障医疗质量和医疗安全，对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制等。主要问题：医疗技术分级分类管理监管有待进一步加强；对技术分级、准入、中止实施动态管理。

第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进

临床路径开展10个科室，13个病种,全部是纸质表单填写。未在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

主要问题：临床路径入组率偏低，没有信息台帐。单病种上报病例数不全，指标填写不完整，未有定期分析单病种质量指标信息。费用指标也不符合要求。

第五节、住院诊疗管理与持续改进

医院制定了《患者病情评估制度》，积极开展临床路径管理和单病种质量控制，目前共开展临床路径管理13个病种，严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》和卫生部抗菌药物专项整治活动的有关要求，切实规范抗菌药物临床使用行为，切实进行监管。严格三级医师查房制度，对上级医师查房时限、次数及查房内容

有严格要求，医院制定了会诊制度，有院内院外会诊管理制度与流程。病历书写规范对出院小结书写有明确要求。

医院各专科均建立了科室质量管理小组，工作职责明确，要求每月必须完成相应工作，完成情况纳入每月医疗质量考核。建立住院超过30天的患者管理制度。

新生儿病房床位数能满足患儿救治需要，且做到一床一患且各种设备齐全。所有设备均定期保养检修，专人管理登记，保持在性能良好状态。

第六节、手术治疗管理与持续改进

为了确保临床医疗安全，防止差错、事故发生，规范临床手术科室的诊疗、手术规范，在工作中建立和完善了各项制度与工作流程。确立了手术医生资格分级授权管理及手术医师分级管理制度，对临床手术医师的手术级别有了明确的规定，建立完善了患者术前准备制度、病情评估、术前讨论制度、重大手术的报告与审批制度、急诊手术登记与管理制度、病历书写制度、术前抗菌药物的临床应用制度以及非计划的再次手术的登记管理制度，非计划再次手术的登记与管理制度。

主要问题：手术后并发症的风险评