第一篇：病历复印申请书(2014新版)

请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。复印病历资料委托书 沿河第三医院：

现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名(手印)：代理人签名(手印): 委托人身份证号： 代理人身份证号：

(附双方身份证明及关系证明)

年月日

„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 病历复印申请书 沿河第三医院：

患者于20

年月日在贵院科住院治疗，住院号。现因需要，申请复印该患者此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）： 入院记录□体温单□

医嘱单□化验单(检验报告)

□

医学影像检查资料□特殊检查(治疗)同意书□ 手术同意书□手术及麻醉记录□ 病理报告□护理记录□出院记录□ 申请人签名(手印)： 申请人身份证号：

(附本人身份证明)

年月日

„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）医务科：

所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。科主任或床位医师签名： 年月日

„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 医务科审批意见

同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。审批人签名：盖章年月日 沿河第三医院病案复印说明

根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，所有由医院保管的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。现制定我院病历复印规定如下：所有病历资料的复印均需经过医务科审批，在申请人在场的情况下复印，最后由医务科盖章认可。

一、受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构。病历复印申请人需提供如下证明材料：

申请复印病历资料，申请人务必提供出院小结，以便核查。1.申请人为患者本人：患者的有效身份证明。

2.申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、代理关系的法定证明材料。

3.申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料。

4.申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

5.申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料。

6.申请人为公安、司法机构：采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。病历复印申请表及申请人有关证明材料留档备案。

复印病历按规定收取复印费： A4纸：1元∕张。

第二篇：病历复印申请书

病历复印申请书

患者姓名：

住院号：

出院科别：

出院日期： 复印原因：①本地报销

②异地报销

③保险理赔

④申请慢重症

⑤查阅病情

⑥纠纷，司法鉴定

⑦医学证明

⑧民政救助 ⑨其他

的需要，特申请复印病历

份。

申请人与患者关系：1配偶，2子，3女，4孙，5父母，6祖父母，7兄弟姐妹，8同事同学，9其他

申请人签名及电话：

申请日期：

相关证明粘贴处

附：医疗机构病历管理规定（2013年版）部分条例

第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

第二十条 公安