第一篇：医务部2016上半年工作总结

医务部2016上半年工作总结

2016上半年，医务部在院领导的大力支持下，在各科室的积极配合下，团结协作、扎实工作，坚持以病人为中心、以全面提高医疗质量为主题、发挥中医药特色优势提高中医临床疗效为目标，严抓医疗规范化管理和医疗核心制度的落实，使得上半年各项工作有序进行，高效开展，较好的完成了上级领导交办的各项任务。现将半年来的的工作总结如下：

一 各项举措齐抓共举，全面保障医疗质量与安全

医疗质量是医院生存和发展的根本问题。医务部是医院医疗活动和保障医疗质量医疗安全工作中的核心部门，始终把“严抓医疗质量管理，全面提高医疗服务质量”作为首要任务，经过严格管理、狠抓落实，正确贯彻执行国家医疗卫生法规，落实院长对医院医疗整体发展的规划，紧密联系各科室主任，督促和协助科室搞好医疗业务学科发展、医疗质量监控、保证医疗安全。我院的医疗质量和医疗安全工作都取得了一定的成效。

（一）精细化管理，统计各种精确医疗数据，为院领导提供决策依据。

医务部在年初制定了详细的工作计划及工作重点。根据我院工作实际，完善了医疗质量控制指标，严抓基础医疗质量，按月统计临床科室各项医疗指标，每月对各科室进行一次医疗质量检查并进行终末质量考核，尤其是对病历、处方书写进行检查整改，进一步提高了我院病历、处方书写质量，为二甲评审作充分准备；督促各科室进一步加强医疗质量控制工作的落实。加强对各科室核心制度执行情况的督导检查，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，切实保障医疗质量与安全。

医疗指标完成情况：2016年1月1日至6月30日，全院总接诊门诊病人 人次，入院患者 人次；手术 例，病床使用率 %；平均住院日 天；治愈率 %，好转率 %；死亡 %；甲级病案率 %，完成我院制定的2016年主要责任目标（大于95%）。检查 人次，CT检查阳性率 %；X线检查阳性符合率 %，甲片率 %，废片率 %；彩超检查阳性符合率 %，主要质量指标较去年同期增加。

（二）规范核心制度落实，加强环节质量管理

为了提高医疗质量，确保医疗安全，结合我院的实际情况，规范核心制度的内容，针对住院科室制定了《新疆生产建设兵团奎屯中医院-科室质控记录本》等科室管理台账，包括“科室医疗质量控制管理小组成员、职责和相关制度；科室医疗质量管理小组考核月自评表，以科室管理、病案书写、诊疗情况、医疗安全及月检查记录；临床检验危机值报告管理登记；科室医疗质量与医疗安全管理；科室质量控制月分析总结；临床路径登记、变异分析”等检查条目，每月进行医疗质量与安全考核，进一步规范了医疗行为，保障医疗质量与安全。检查科室交接班记录、三级查房，督导核心制度的落实，对科室的实际情况有了较为全面的了解，便于人性化及个体化管理。同时在面对科室的危重症和特殊患者的重点督察方面，我们要求科室及时上报相关信息，医务部备案后及时到科室了解患者病情、查阅病历，必要时安排全院或科室内会诊，组织会诊人员和时间并参与会诊，加大监管力度、全程确保医疗质量。

（三）不定期进行围手术期安全的检查。

医务部不定期到外科抽查手术病例，包括手术开台时间、手术安全核查制度、手术部位标识，手术同意书的签署、病历的书写情况等，现场向医师反馈存在的问题并全院通报，要求及时改正。通过检查能第一时间发现并杜绝医疗质量及安全的隐患。

严格重大、疑难、复杂、高风险手术的报告与审批程序。实施手术安全管理制度，让患者和家属参与医疗安全，落实患者安全目标。

（四）加强医疗安全不良事件上报的管理。

为加强医疗消除医疗系统的安全隐患、缺陷和薄弱环节，建立良好的安全文化氛围，提高医院整体医疗安全水平。医务部于今年加强了医疗安全不良事件上报的管理，通过培训、宣传，广大职工对不良事件有了更明确的认识，上报的主动性大大提高。此外医院绩效考核将不良事件上报纳入加分项，进一步增加了上报的积极性。截止上半年医务部上报医疗安全不良事件4例。

（五）切实做好院领导与科室之间桥梁纽带作用，上传下达，政令畅通。医务部根据院领导指示及科室需求，搭建院领导与科室之间沟通桥梁，加强院领导、职能部门与临床科室之间的沟通与交流，为提高医院医疗质量水平，推进医院发展做出了努力。

二 合理用药、合理用血

认真贯彻落实国家卫生计生委《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》根据我院制定的《抗菌药物临床应用管理规定》，进一步加强医师对抗菌药物的合理应用，依照抗菌药物的分级管理制度，医务部分别授予医师不同的抗菌药物应用权限，并在系统上设置权限及预防使用抗菌药物的时限，杜绝了医师越权限使用及不规范的应用抗菌药物。定期对医师应用抗菌药物的情况进行监督检查，及时通报检查情况。

我院为加强合理用血管理，建立了科室和医师临床用血评价制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。有效提高了我院合理用血率。

截止到日前，我院上半年临床输血病人 人，输血次数 7人次，比去年同期减少了 人次；临床用血总量 ml，比去年同期减少了 %；其中红细胞悬液 ml，血浆 ml；成分输血率达 %；输血适应症符合率 %。上半年无一例因交叉配血不合而引起输血不良反应的发生。

三、加强临床路径管理，规范医疗行为

今年医务部对我院 个临床科室制定了 个常见病多发病临床路径，并纳入科室医疗质量管理体系。每月统计科室开展情况，对科室临床路径开展情况进行询问，查阅科室相关记录，了解临床路径实施情况，进一步规范医疗行为。

四、继续医学教育管理和人员培训

1．医务部将把培训与考核作为提高医务人员业务素质的基本途径和提高医疗质量的重要环节，作为提高医疗服务安全性和有效性的重要措施。作为医院的一个常项工作常抓不懈。通过培训与考核的方法来充分调动全院职工的主动学习积极性，促进全员专业素质进一步增强，医疗技术不断提高，医疗行为更加规范，医疗质量持续改进，医患关系不断改善的目的，夯实医院的基础医疗质量，为广大群众提供更加安全、有效、方便的医疗卫生服务。2.今年我科完成远程教学学习次，参加学习人次数达 人次，加强了业务学习，提高了业务水平。

3． 为了进一步强化我院临床医师业务能力及水平，规范医疗行为，上半年 人参加“三基”考试，人合格，人补考均合格。大部分科室都能够重视医务人员“三基”培训与考核工作，成绩突出；收到了良好的效果。

五、严格准入，依法执业

1．医务部为我院 名医务人员办理2016年度医师资格考试报名工作，报名审核合格率100%。

2．执业医师注册：医务部为2015年度新入院执业医师办理医师注册工作，为我院取得《医师资格证书》的医务人员办理执业医师注册手续。

六、积极筹备二级中医医院等级评审各项准备工作

自我院从2014年启动二级中医医院等级评审准备工作以来，医务部做为创二甲办公室，主要开展了如下工作

（一）负责制定了本院二级中医医院等级评审工作实施方案、年度工作计划，建立创二甲办公室，确定职责，分工明确。并指导各部门具体实施各项工作；

（二）广泛开展创建二级甲等中医医院，负责全院人员创建工作相关内容培训计划的指导和管理培训，制定培训计划，设计培训课程，并将所有培训考核内容做成卷宗，以备查阅；

七、认真完成上级部门交办的各项任务、积极应对上级的检查

情况进行检查，医务部全程陪同、积极配合，及时提供各种数据，获得了市疾控领导的表扬。

八、积极完成各项医疗信息上报工作

根据上级相关部门要求，今年陆续完成了执业医师考核信息录入、医疗信息上报、肿瘤、死亡、传染病诊疗信息上报、病历首页信息上报，在完成这些工作的过程中，医务部全体人员经常加班加点，准备各方面的材料，顺利地完成了各项工作。

九、加强自身修养、提高整体素质

医务部的工作既对内又对外，每天来医务部办事的人很多，基本素质参差不齐，而对这些，我们尽量做到服务周到、热情、尽量满足来人需要。但原则问题我们绝不含糊，有理有据的与病人做好解释与沟通工作，尽量让病人满意而归，但绝不违规操作，医务部在人员少，工作繁忙的情况下，坚守工作岗位，勤勤恳恳、任劳任怨，没有离岗、脱岗情况发生，总之，在2016年上半年的工作中认真履行自己的岗位职责，较好的完成了上级领导交给的各项任务，医务部作为医院的职能科室，工作千头万绪，所以有些地方有待完善，一定要继续加大管理力度，在内在质量上下功夫，加强服务和监控力度，使我院的医疗质量上一个新台阶。

医务部

2016-7-11

第二篇：医务部工作总结2014

2014年医务部工作总结

2014年，医务部在渝北区卫生局、集团医疗管理部的指导和院长的直接领导下，修订、补充和完善了相关规章制度；院内各科室、部门工作相互支持和配合，按照医院医疗质量考核方案，认真开展相关工作，全年医疗安全质量管理较好。重点是落实依法执业，规范内部管理；强化核心制度执行和落实；积极开展业务知识培训和学习；医疗质量安全管理得到持续改进。现将2014年医务部的工作总结如下：

一、认真学习卫生法律法规和相关规定，增强员工依法执业和规范执业的自觉性。

1、充分利用专题培训和每周医生质量会的机会，学习《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师注册管理办法》和财政部、卫计委《疾病应急救助基金管理暂行办法》等法律法规和规定，邀请医院法律顾问蒋世英律师来院举办《医生如何保护好自己》的知识讲座，增强全体员工法律意识；同时，加强内部管理，严把医务人员资质准入关，非执业医师不得单独从事医疗执业活动。凡新入职医师，我部首先审核医师资质；及时发放执业地点变更表格，并要求本人尽快办理在我院的注册手续。未转移注册前，一律不授予处方权。从而规避了“非法执业”的法律风险。

2、根据卫生行政管理部门要求，贯彻执行各项医疗政策法规、管理办法，医疗保险相关政策、医疗安全报告制度，并结合本院实际制定出台相应的规定和要求，促进卫生政策和规定的落实。如“精神麻醉药品管理和规范化使用”“抗菌药物临床合理应用工作专项整治要求”“国家基本药物制度和处方集”的执行，医院派出相关人员16名参加市区培训；医院举办“精神麻醉药品管理和规范化使用”培训班，对参加外部培训和本院培训合格的人员授予相应的精神麻醉药品处方权和调配权；召开了药事管理与药物治疗学委员会会议，讨论了抗菌药物合理应用问题，我部拟定了“抗菌药物临床合理应用责任状”，施院长和住院部、综合科、门诊专科主任和负责人签订了“责任状”。各科主任或负责人为科内医师抗菌药物合理应用第一责任人；医院按照规定对抗菌药物实施了分级管理，组织员工参加抗菌药物临床合理运用专项培训，我部对培训合格人员分别授予抗菌药物处方权和调配权；药剂科加强了对处方、住院病人医嘱抗菌药物使用的审查力度，使抗菌药物使用更趋合理。

二、修订完善内部管理制度建设，医疗质量得到持续改进。

1、增加、补充、修订完善内部管理制度、规范和工作流程。在坚持执行以前管理制度和规定的基础上，根据医院工作实践中发现的问题和遇到的困难，过去的医疗管理方面的制度难以满足要求和解决具体问题。3月，为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，减 少差错和事故，降低医疗投诉和纠纷的发生，制定了《关于加强医疗安全管理的规定》；5月，为保证医疗质量的持续改进和对临床各科室进行动态管理，出台了《医疗管理单项考核办法》，对每项具体违反医疗、护理、院感和医保工作的行为规定了处罚相应的金额；组织学习了市卫生局2014版的《基层医疗机构医疗管理核心制度》；重申了本院的《医疗质量安全“红线”》、《门诊病历记录规范》、“手术安全核查制度”、“医患沟通制度”等相关管理要求。使医疗质量管理工作有章可循，逐步走上规范化发展轨道。

2、根椐集团医疗管理部督查组专家和区卫生局医疗质量检查专家对本院督导、检查提出的整改意见和要求，制定了切实可行的整改措施。如主管医生每日一次以上的查房记录；B超室人员结构不当，应该增加技术力量；二级质量控制力度不够，缺乏相关记录；产前门诊28-32周应该再次普查一次；临床用血应严格标准；剖宫产率较高等等问题的整改。对被肯定和表扬的继续坚持和遵守。

3、按照区卫生局和区食药监局药械不良反应监测工作要求，精心安排医院各科认真填报病人资料，召开医院中层管理干部会议，制定了报告流程，分配和下达报告任务，分解落实工作指标，2014上报药物不良反应20例和医疗器械不良反应报告3例，圆满完成了区卫生局和食药监局下达的工作任务。

4、为加强对门诊接诊病人和在院住院病人的风险控制，制定了《关于开展病人风险评估工作的通知》，临床科室按照“三早目标”“三个等级”“三个时期”，推行“三时评估”，落实“三个告知”，并履行好病人家属的签字手续。把风险防范工作贯穿于临床工作之中。

三、完善和健全了院科两级质量控制体系，强化医疗质量的日常监督管控。

1、调整、充实院科两级医疗质量管理组织机构和人员，实行两级责任制管理，科主任或负责人代表科室对院级负责；科室员工对科室主任或负责人负责；科室有质量控制小组及相应职责，负责科内质量管理。医务部负责对各科室医疗质量考核，使医疗安全层层有人抓，层层有人管。凡被发现医疗文书书写不规范、错误、缺陷和违反医疗操作常规、规范的行为，立即指出，并记录在案，列入当月医疗质量检查考核扣分之中，报医院领导同意后，按规定扣发一定比例的绩效工资。

2、医务部每月到科室了解各科二级质控工作开展情况，如：各项规章制度的建立和执行、医疗质量安全控制，组织业务学习等，并按质控工作标准评分，以督促科室加强二级管理。

3、按照医院“医疗质量综合考核及评分标准” 每月对全院各临床和医技科室医务人员各项规章制度的执行、医疗安全、患者投诉、参加业务学习情况以及各种医疗文书等进 行抽查考核。全年共抽查处方3761张，合格率98.1 %；住院病历医嘱356份（药剂科对每月处方和住院医嘱用药进行点评，并将情况及时反馈），门诊医嘱单4102份，合格率98.91 %；各种检查申请单3875张，合格率98.3%；门诊病历339份，归档病历68份，运行病历29份，在质量控制方面，始终把对医疗核心制度的落实作为检查的重点，以保证医疗质量和安全得到有效和持续的改进。

4、坚持医院工作例会制度，做好临床各科室间的支持、协调与配合。

医务部坚持了每周一下午的医生医疗质量管理工作会、全年共53次，对检查和收集发现的医疗缺陷，会上通报和批评；每月的科主任或负责人工作联席会，共12次；每季度的各专业委员会工作会，共4次。将日常检查发现的问题每周向医务人员通报，医疗质量安全每周警钟长鸣；每月初在科主任联席会上医务部通报上月医疗质量安全考核情况，提出整改措施，布置下月工作重点；各科主任的意见和建议，能当场解决的提出解决办法，对需要其它部门解决的事情，由医务部协调或向院领导汇报解决。每季召开各专门委员会议，总结工作，提出存在的问题及改进办法，使各专业委员会工作有效地运转。会后，医务部将内容进行整理，以检查督促整改措施的落实情况。从而保证了医疗质量和医疗安全工作的有序开展。

5、医疗管理部门每周二参加住院部晨会，不定期对住院部进行行政查房，了解科室的运行情况及听取病员、家属对医疗服务工作的意见和建议。

四、以“医疗质量管理”为核心，強化质量控制和质量的持续改进。

1、接到集团医疗管理部对各医院医疗质量管理督导和区卫生局对民营医院医疗质量安全进行专项督查工作方案，按照要求结合本院实际，召开了科主任或负责人工作会议，按照集团年会要求、医疗质量督导细则和卫生局医疗质量检查方案，院领导和医务部按内容和职责分工，逐条分解，各负其责，认真落实，并要求各科室查漏补缺，收集整理资料，借机强化内部管理，提升管理水平。医务部和各科室将存在的问题及时进行整改，得到集团医疗质量督导专家和区卫生局督查组成员的高度评价。

2、医务部根据《关于加强医疗安全管理的规定》、《医疗管理单项考核办法》、市卫生局2014版的《基层医疗机构医疗管理核心制度》、《医疗质量安全“红线”》、《门诊病历记录规范》、“手术安全核查制度”、“医患沟通制度”等相关管理规定对各临床科室工作进行不定期抽查，对违反相关规定的行为及时指出，并按照规定给予处罚。

3、对妇产科住院部、麻醉科、手术室、人流消融室、产前门诊等医疗质量管理关键科室和重点环节，确定每月召开专题工作协调会。医院领导和分管经理参加，全面了解科室工作中遇到的问题和困难和发现的医疗安全隐患，协调和研究解决相关问题，对科室间 的工作配合，临床合并症的处置，疑难问题的会诊、指导，仪器设备的维护、维修，后勤物资准备、保障等，确保以医疗安全为首要原则，规避任何可能发生的医疗风险。4、6月27日集团医疗管理部医疗质量督导专家组来院，通过5人3天的全面督导检查和现场对医务人员提问，走访病人等方式收集资料。最后，专家组对医院医疗质量管理给予了较高的评价；对存在的儿科医师配置、B超室人员结构不合理、科室管理不细、人流室操作欠规范和产前门诊孕妇28至32周应普筛一次等6个方面的问题，人员结构问题已经给医疗分管领导汇报，力争早日得到解决；业务管理问题，已经研究制定了相应的整改措施，按照要求实施。

五、强化医疗安全意识，规范医疗操作，确保医疗安全。

1、树立医疗安全人人有责的观念，控制风险和质量即是最大的效益。医院领导常抓不懈、齐抓共管。院长逢会必讲安全，医疗安全工作的重要性和紧迫性，特别是在病人安全意识逐渐增强和市场竞争日益激烈的现实中，要求全员参与，高度重视。遵守医疗卫生的法律法规，严格执行各项核心管理制度，医疗常规和技术操作规范，无论任何科室和个人均不得超越、违反。安全工作还包括仪器设备保养和维修，水电氧气的供应等后勤支持系统要保持良好的工作状态，确保各种医疗业务工作的需要。形成了上下一心、全员参与的工作局面。

2、建立和完善医疗安全的管理规定和考核办法。年初，根据医疗质量安全管理工作需要，制定了《关于加强医疗安全管理的规定》、《医疗管理单项考核办法》，重申了“医疗红线管理规定”和手术安全核查、手术分级管理、技术准入等有关医疗安全的规章制度，要求各科严格遵守，我部进行严格督查、考核，以确保医疗安全。

3、开展节前安全工作检查。节假日，是医院医疗安全的薄弱环节，特别是春节、国庆长假病人增多，医务人员少，工作量大，更易发生医疗安全问题。每到节前医务部都要求各科加强医疗安全自查和医疗风险防范，查看医疗设备的运行状态和物资药品准备情况，要求值班人员坚守工作岗位，遇到情况及时向科室主任或负责人汇报，科室负责人要立即进行处理或赶赴现场处置；情况紧急时，应及时向医务部和医疗领导汇报；医务部还加强了督查，以保障节日期间的医疗质量和医疗安全。

4、建立完善的纠纷调处机制。医务部建立了较完整的纠纷接待和调处制度，如差错事故登记报告、医疗纠纷登记报告、投诉接待处理制度、流程和报告制度。在实践中不断提高处理医疗纠纷的技巧，妥善地处理了一些病人的投诉与纠纷。2014，共发生医疗纠纷和投诉29起，经相关科室、部门分工协作,并请求医院法律顾问参与调解和处理。全过程注重人文关怀,以情感人。

5、全年医疗投诉及处理情况。截止2014年12月31日，医务部共接待患者投诉29例，其中有效投诉29例。终结25例，退费0000元，赔付00000元；4例待处理。在29有效投诉中，物价、收费8例；技术操作不当0例；技术缺陷0例；医务人员责任心不强0例；沟通解释和告知义务不到位0例；义诊问题0例；无理取闹2例。

六、认真开展员工业务培训, 做好员工继续医学教育工作。

1、医务部制定了医务人员培训计划，考虑到专业差异,以科室组织和自学为主，医院集中培训和外派学习培训为辅的培训学习方式。各科根据实际，坚持每月组织业务学习。住院部组织医生学习2010版《病历书写规范》《地中海贫血的遗传与产前诊断》等；检验科组织对《无创基因检测技术规范》《骨源性碱性磷酸酶检测的临床应用》；药剂科学习《药品管理法》《处分管理办法》《药事管理规定》；放射科学习《子宫腺肌病的动脉栓塞治疗》《介入放射学在妇产科的应用》等专业知识；医务部组织全院业务培训12次.“三基”考试2次。医院还鼓励专业技术人员参加继教医学学习，建立了与华医网继教平台的联系，有11名员工成为了远程网络教育培训系统的学员。6人次外出参加学术活动；7人参加在职学历教育职称晋升；8人参加执业医师资格考试。形成积极学习专业知识的良好风气。

2、邀请北京安贞医院妇产科专家李斌教授、中山大学妇产科教授李光仪主任、第三军医大学大坪医院马永达博士、集团特聘专家吴晓涛主任医师来院讲授“微创技术在妇产科疑难疾病诊疗中的应用”“胎儿健康检测”“心肺复苏技术”等专题知识讲座。

3、今年全院国家级刊物发表论文2篇。《中国实用医药》2014年第25期“腹腔镜在卵巢子宫内膜异位囊肿诊断及治疗中的应用探析”；《中国实用医药》2014年第26期“不孕患者子宫内膜息肉的宫腔镜诊治临床分析”（文华）。

七、认真引进、吸收消化和开展新业务、新技术。

1、外科开展了：一次性包皮环切吻合术；

2、检验科：(1)骨源性碱性磷酸酶检测（成人）；(2)骨源性碱性磷酸酶检测（儿童）；(3)肝胆酸检测；(4)抗甲状腺过氧化物酶抗体；(5)抗甲状腺球蛋白抗体(6)无创基因检测（胎儿染色体非整倍体）；（7）尿液半乳糖测定。

八、医疗业务及考核指标完成情况（2013-12——2014-11）

1、接受渝北区卫生主管理部门对我院公共卫生（妇幼）工作的专项检查。

2、妇产科住院部主任郑晓玲被选为重庆市医学会围产医学专委会委员；检验科主任王淑琴被重庆市输血协会聘为《重庆输血》季刊编辑委员会委员。

3、药剂科接受了4次市、区卫生、药监、公安部门检查（药政管理及麻醉、精神药品管理），肯定了药库、药房的工作。

4、检验科参加市临检中心举办的2014室间质量评价活动中，生化、血液、尿液、免疫、凝血等7项成绩优秀，评审合格。

5、对进行了2013年医疗质量安全奖的评选工作，并召开2013年医疗工作总结及医疗安全个人及集体表彰大会。

5.主要业务技术指标完成情况。2014，门诊诊疗000000人次；入院人数0000人次；出院人数0000人次；完成手术0000人次。

九、存在的不足。

1、医务人员的整体业务素质有待提高。部分医务人员缺乏专研业务技术的精神，参加继续医学教育积极性不高，专业技术知识的深度和广度不够，知识更新较差，医患沟通能力和技巧有待进一步提高。

2、医务人员缺乏在临床实践中总结撰写论文的积极性，发表学术论文较少。

3、内部管理力度不够。科室二级质量管理存在差距，资料尚待完善，精细化管理急需加强。

4、医疗文书书写质量有待提高。经抽查部分医疗文书发现存在许多的缺陷，有待增加医疗质量管理人员，加大对医疗文书的培训和审查力度，不断提高书写质量。

医 务 部 二0一五年一月九日

第三篇：医务部工作总结

医务部等级医院评审工作小结

从2011年12月23日，卫生部颁布《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》后，医务部自2012年1月始到10月22日现场评审，整整利用了十个月的时间对细则中与医疗管理相关的451款标准以及卫生厅新增条款的7条条款（占“三甲”评审细则所有条款的72.13%）及其中35条核心条款（占全部50条核心条款的72.92%），进行了全面的梳理和分工，将责任落实到各职能部门，以利于医院对“三甲”工作的开展与推进。

在“三甲”评审中对医疗管理的工作要求高，既要体现PDCA循环的管理思路，又要对以前的管理工作进一步的梳理和规范。在时间紧，任务重，工作开展难度大等情况下，为了做好“三甲”迎检工作，医务部抽调5名专职人员到三甲办承担医院“三甲”迎评的所有医疗管理工作，此外，医务部克服了重重困难，除完成日常的管理工作外，还加班加点完成“三甲”迎评的各项监管任务。现将医务部“三甲”迎评的主要工作总结如下：

一、规范制度、建立标准。按照《三级综合医院评审标准实施细则》中的条款要求，利用2个多月的时间对医院200余条医疗管理制度进行了全面的审核，最终审核定稿制定了124项新的医疗管理制度，其中新增54项，修订70项。明确了医疗技术、手术分类标准、各科室手术分级目