第一篇：皮肤科创三甲科室工作总结

皮肤科创三甲科室工作总结

当前全院职工在医院创建三甲关键时刻，医院集团各科室在病员多、工作量大、人员紧张状况下，为维护正常工作秩序，既干好科室本职工作，提升经济效益又要把创三甲工作落到实处，妥善处理创三甲工作与正常诊疗工作的关系，按照责任追究，细化迎检工作程序，力求科室创建达标。

皮肤科是全院二十七个重点科室中其中之一科室，我们皮肤科在创建过程中关键在于抓落实、抓细化。作为必查科室，我们认真作好科室硬件、软件以及各种资料的备份、准备工作，以实际行动为创三甲作出了贡献。

创三甲是我们几代矿医人的梦想和头等大事，创建三甲医院的核心任务就是要提高医疗质量、保障医疗安全。科室按照评审标准要求，查找医疗质量、保障医疗安全中的薄弱环节，通过自查整改，使医疗质量不断持续提高，切实以实际行动来按照评审标准去认真执行、认真落实。

科室紧紧按照创建三甲医院的有关问题，严格按照要求狠抓落实，进一步提高工作质量，资料准备齐全完整，全科室人员按照院有关创建三甲规定，不请假、不休班、提前上班晚下班，全科上下总动员，放弃休息、加满班、干满点、节假日不休息，全身心地投入到创三甲科室、创三甲医院当中，渴了、累了无怨言；加班加点赶时间，大家心往一起想、劲往一处使，规范统一抓创建，把创建备查资料按卫生部《医院评审标准》及《安徽省卫生厅三级医院基本标准评审细则》，按照规范要求，准确无误地认真准备、详细记录，按照三甲医院创建要求在准备不足的前提下，经过整改细化科室必备项目及各种资料。科室在十月上旬第二次检查验收全部达标，为创建赢得了时间，科室全体医护人员为创三甲科室、创三甲医院整个过程中个个竭尽全力，科室环境窗明几净、物品摆放井然有序、面貌焕然一新，成为门诊部科室一大亮点。

在迎检、资料准备及三甲创建整个过程中，数天来科室医务人员吃住在科室及病房，科室主治医师、住院总黄西俊同志，在创建过程中，科室必备技术项目及各种资料准备过程中，真对院三甲办提出的具体要求、存在的不足，协助科室并参与制定整改措施、加大整改力度，寻找薄弱环节，各个击破，且带病工作无怨无悔、忘我的工作，表现了一名共产党员、青年医师对工作、对创三甲高度的责任心，对科室创三甲所存在的差距和不足进行了梳理和整改，使科室创三甲科室的资料准备充足，技术项目完全达标。刘伟同志为整理科室各项规章制度，雷厉风行、说干就干、通宵达旦、忘我工作、经反复数次细化整改在较短时间内将科室各种规章制度规范达标，即提高了工作效率，又提高了创三甲工作标准的进度，经过他们不懈的努力，为科室和医疗集团矿工总医院创三甲做出了卓越的贡献。

虽然我们在创建三甲科室和三甲医院工作中还存在这样和那样的不足，我们会在医疗集团及门诊支部的领导下，继续加强和巩固三甲成果，认真分析查找原因，提高工作效率和服务质量，进一步提升我院在皖北及周边地区的形象和品牌、地位，做好排头兵，当好宣传员，全院上下总动员、以身作则为创建、踏踏实实做贡献。三甲愿景终实现，提升管理上等级，医院形象有好转。科室存在不足之处在于千头万绪抓管理、抓跑、帽、滴、漏现象，三甲创建工作虽已结束，但尚有较多工作需要我们去做、三甲成果需要巩固、创三甲的精神需要延续，要把创三甲的工作继续做精做细，很多问题都发生在细节上及细节管理上，科室流程管理尚不到位，要规范管理一定要按规定严格要求去做。

通过三甲创建规范了皮肤科的科室建设，设皮肤科病区及二十张床位，这是一个新的起点、新的机遇、新的挑战，想尽一切办法收治病人，利用收治病人扩大床位的使用率和周转率，同时提升患者的治愈率和科室的经济效益，同时提升皮肤科在三级甲等医院科室品牌地位，皮肤科的发展和壮大，就是要靠设置病区收治病人，积累经验，使我们的不足之处和缺憾得以纠正。

第二篇：创三甲医技科室需准备材料

**人民医院

创“三甲”医技、后勤需准备材料目录

一、装订成册的法律、法规（各科室根据不同专业，有目的选项或增加）。

二、职工熟悉相关规章制度、岗位职责。

三、科室质量管理：各科室有本科室质量管理与持续改进方案，方案应按PDCA四方面程序来写，即

1、P：策划：设计质量管理项目如：

（1）科室开展技术项目，应达到所要求水平。对新开展的技术的安全、质量、（疗效、费用）等情况进行全程追踪管理，制定降低风险的措施。

（2）执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。保证医技资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。

（3）14项核心制度的落实。（4）科室质量目标的分解项目。

（5）医疗安全目标及防范医疗差错隐患。

2、D：实施:写出完成上述各项系统目录的主要保证措施,即如何去完成上述各项目。

3、C：监测方法检查：写出如何检查及记录。

4、A:处置：对于检查结果进行评价、信息反馈、考评奖惩及改进措施。全员掌握院和本科室质量和持续改进相关 内容。

四、科室设有质控小组，有兼职质控人员（科主任为第一责任人），有相应的工作职责（以文字落实）；质控小组活动记录（至少每月一次），记录内容为科室质量管理及持续改进的各项管理项目的结果及对各项结果的信息反馈，改进措施和考评奖惩办法。科室有感染控制管理小组（由科主任及相关人员组成），职责明确，制度健全。

五、熟练掌握由医院统一下发的《应对突发事件应急预案》及处理程序（包括突发公共卫生事件，突发水灾、火灾、停电、停水、地震等自然灾害和传染病管理相关知识、大规模医院感染灾害事故等）。

六、有各专业临床技术操作规范（依据卫生部委托中华医学会组织编写的《临床技术操作规范》。

七、建立科室医疗服务安全管理组织，有规章制度和措施。每季度一次对医疗安全分析、评价，查找安全隐患，针对问题制定并落实整改措施，科室每月向医院行政部门报告医疗安全情况。放射科、检验科、同位素、氧气供应室、（危险品仓库）、配电室、压力容器、电梯等部门要制定安全管理制度和措施，定期检查并记录。制定防范非医疗因素引起的意外事件的措施，如总务科、保卫科等制定防范患者跌倒等非医疗因素引起的意外伤害事件的措施，（制定各类突发事件应急预案）查文件、资料和工作记录、整改情况。

八、科室有对职工明确的奖惩制度并有落实奖惩制度记录。

九、科室应有塑造学习型科室的制度和措施并实施（查学习计划、措施及记录、愿景）。

十、医疗设备管理：《设备仪器维修保养制度》、《设备操作规程》。设备维护保养记录，有设备合理应用的情况分析（使用率、阳性率、财务分析、合理使用情况分析、改进措施等），做到一机一卡。

十一、各科室根据需要有相应的便民措施：为空腹检查的门诊患者和健康体检人员免费提供早餐，为所需患者邮寄报告单，影像检查设置患者更衣设施，（65岁以上老年人就诊、检查、交费、取药实行优先服务）等。保护尊重患者的隐私，执行一医一患，诊床挂帘，科室工作人员有保护患者隐私的意识和相应措施。医务人员在检查异性患者时，有患者家属及其他医务人员在场，在不违反医疗原则的基础上，病人有选择诊疗方式的权利。

十二、严格落实本科室质量管理与持续改进的内容。

创三甲办公室

2009年7月6日

第三篇：创三甲

一、输血不良反应及处理及回报制度

二、输血不良反应应急预案及流程

三、临床输血及受血者血样采集操作流程

四、临床科室输血自查记录表

五、输血培训（试卷）

六、激素使用培训（试卷）

七、化疗药物培训（试卷）

八、危急重证诊疗流程 危急重证病人抢救流程图（家属禁入）

九、急性上消化到出血抢救流程

十、休克抢救流程

十一、过敏反应抢救流程

十二、急性有机磷中毒抢救流程

十三、高温中暑诊疗流程图

十四、急诊与病房转接制度流程

十五、关于急诊病情分级和危急重优先诊治的相关制度，十六、关于抢救工作设多部门，多科室协调制度的通知，及相关制度。

十七、本科室应急预备案

十八、患者发生坠床的应急预备案

十九、消化内科火灾应急预备案

二十、消化内科停电预备案 二

十一、消化内科成批伤员入院应急预备案 二

十二、消化内科值班人员替代应急预备案 二

十三、输血反应应急预备案及流程 二

十四、危急重患者处理应急预备案 二

十五、过敏反应应急预备案 二

十六、紧急停氧预备案 二

十七、特殊使用抗菌药物点评临床反馈表 二

十八、抗菌药物合理使用培训测试题 二

十九、消化内科合理应用管理制度 三

十、抗菌药物临床应用和管理实施细则 三

十一、抗菌药物合理使用与评价，三

十二、抗菌药物使用情况总结 三

十三、诊疗常规培训及试卷，三

十四、消化内科诊疗常规学习计划（食道癌，胃食道返流病，IBS，功能性消化不良，大肠癌，炎症性肠病，溃疡性结肠炎，上消化到出血，原发性胆汁淤积性肝硬化，肝性脑病，原发性肝癌）

------35，质量控制活动记录本，1，质控小组成员及职责

2，消化内可科室质量与安全管理活动记录 每月一培训，运行病例质量控制，抗生素的分级管理‘ 病例书写规范的学习

运行病例抗生素使用专项检查 三好一满意，患者访谈 运行病例质量检查 门诊医疗安全

输血标本采集及相关制度的学习临床危急值报告制度的检查及学习遗嘱管理制度的学习输血病历质量运行管理

住院超过30天的病历质量检查，缩短平均住院 死亡病历和疑难病例讨论制度执行

36术前病例讨论记录本。ERCP术前小结，十二指肠镜下支架植入术，胃镜+EVL，相关检查适应症与禁忌症

37，医务部医疗质量督查反馈资料

医疗质量检查记录单，合理用药点评临床反馈表‘ 会诊制度检查情况反馈 病历质量检查总结分析

住院门诊患者抗菌药物使用反馈表

38，内镜培训记录

消化内镜医生培训细则 消化内镜质控小组成员

培训登记时间，地点‘内容，主持人，参加人员‘ 39，不良事件上报登记本 医疗安全不良事件报告表 不良时间培训试卷

药品不良反应事件报告表

药品不良反应事件分析处理反馈报告 不良事件登记本

医疗风险培训：培训讲课，培训签字，时间，地点，内容，主持人，参加人员 A医疗风险防范及应急预备案 B医疗风险防范和控制管理办法 C如何规避医疗风险 D患者安全目标

E医疗安全和不良事件报告

F,防范不良事件持续改进护理质量 G，危急重抢救流程

H休克抢救流程，过敏性休克抢救流程

急性上消化道出血抢救流程

41危急值培训，内容：A危急值报告及处理制度，B危急值项目应用评估

C学习修订《消化肿瘤科危急值报告制度》

科室人员职业资格证书

43死亡讨论记录本

科室规章制度

一消化内科科室医疗质量管理措施

消化肿瘤科，抗菌药品临床合理应用管理措施 消化肿瘤科病历质量管理措施 消化肿瘤科质控小组工作措施 消化肿瘤科临床路径管理措施 消化肿瘤科内镜下手术分级措施 消化肿瘤科输血管理措施

消化肿瘤科不良时间报告制度、消化肿瘤科缩短平均住院日的管理制度

消化肿瘤科住院患者参与医疗安全的相关制度规定 消化肿