第一篇：护理部自查报告

护理部对照《2010年中医、民族医医院管理年活动实施方案》

自查报告

2011年以来、我院护理部围绕自治区《2010年中医、民族医医院管理年活动实施方案》提出的活动目的、主题以及重点工作、召开护理人员会议进行宣传动员。对照《中医、民族医医院管理年活动检查评估细则》展开质检工作，并针对存在问题采取了相应措施；

1）鉴于护理人员基本上毕业于西医学校的实际情况我们采取每个科室选派1名护理人员到自治区中医医院，自治区维吾尔医医院进修3—6个月。对其余护理人员每星期二下午在医院会议室安排维吾尔医基础知识课程（包括维吾尔医医技、护理规程，维吾尔医基础理论等）。维吾尔医科室主任、护士长每星期参照维吾尔医有关资料给护理人员上课2小时，科室内每星期某一个早晨利用1个小时时间讲授科室内常见病医护知识、进一步加深了医护人员对维吾尔医医护知识的了解和运用。并利用每季度质检工作考试、季度业务考试对护理人员进行维吾尔医护理常识进行考试。考试结果发现有些护理人员对维医护理知识领会不好的可再讲一次，如果再次授课还是领会不好的扣发一定数额月效益工资。2）明确护理管理人员职责、利用各科室抽查质检（即每星期、每月、每季度定期和不定期质检）时，重点检查护理人员熟练掌握维 吾尔医护理操作规范情况。（如；上药烤电操作，腰部、腹部、胸部、关节各部位敷药操作，日照浴操作、足浴操作、药漱操作、蒸疗操作、全身药洗操作和药浴操作等）对操作期间发现的问题采取现场纠正。

3）各科室根据自己的特点对常见病制定了护理操作规程并保证落实。对患者发放康复指南，要求康复宣传覆盖率达95%以上，并定期、不定期深入病房同患者座谈交流，保证落实。

存在问题 1）虽然按照培训计划进行了维吾尔医护理常识培训，但护理人员领会程度不高。2）医院编制床位130张，实有持证上岗护士26人病区床位和护理人员比例为1；0；2.由于护理人员少无法满足患者的护理需求。3）维吾尔医特色的理疗康复、康复指南宣传等工作虽然做了但患者掌握率不高、病区张贴康复指南不甚规范。4）由于取得初级、中级职称护理人员人数少、有些项操作无法按各项操作规程进行、无法密切配合医师进行操作的状况仍然存在。

第二篇：《护理部自查报告和整改措施》

护理部自查报告及整改措施

我院根据大院附党发2012（18）号文件，认真组织全员职工学习文件精神，根据要求对医院各方面的工作进行了自查和专项整治活动。通过整改活动开展以来，现将我院护理部自查时存在的问题及整改措施汇报如下：

一、存在的问题

（一）医疗质量方面存在的问题：

1、简化操作流程，不能严格执行“三查七对”制度。

2、交接班不仔细，不能严格执行交接班制度，交接不清。

3、巡回不及时，疏于对病人病情及液体滴速的观察。

4、无菌技术观念不强，消毒隔离不够彻底，操作仍需进一步提高，一次性物品的销毁不彻底、不规范。

（二）服务质量方面存在不足：

1、政治理论学习不够深入。

2、服务宗旨不够牢固。

3、业务失去追寻目标，提升滞缓。

二、原因分析

1、对加强学习的重要性认识不够；学习不扎实，主动性、自觉性学习不够，从而使自己的观念更新滞后。

2、没有把理论学习放在重要位置，学习存在片面性，这是政治理论不成熟的具体表现。

3、理论与实践“两张皮”，没有完全结合起来。

三、整改措施

（一）切实加强护理安全教育，树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动服务为主动服务的思想。

具体措施：

1、护理人员必须坚持例会制度，参加医疗安全教育学习，发现一次不执行按医院的规章制度处罚。

2、结合我院开展的“优质护理服务示范工程”树立以病人为中心的服务的理念，提供主动服务，加强护理人员的责任心，提倡护理人员用“爱心、细心、耐心和责任心”服务于患者，开展优质护理服务先进个人评选活动。

3、通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务，在全社会树立医疗卫生行业全心全意为人民服务的良好形象，做到“三好一满意”弘扬救死扶伤的人道主义精神，促进医患关系和谐。

（二）建立健全有关规章制度，明确岗位职责。

总结经验，逐步探索和完善适合我院的医院护理管理制度，建立护理质量持续改进的长效机制，不断提高护理工作水平。

具体措施：

1、要进一步落实《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》的要求，切实加强护理管理，规范护理服务，夯实基础护理。

2、建立健全有关规章制度，明确岗位职责。

1)医院、病房有完整的创建计划、目标任务和实施措施，护理人员经注册上岗，规范执业。

2)建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准。

3)建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规范临床护理执业行为。

4)建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。

3、明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。

4、明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价机制。

（三）加强法律法规和各项规章制度和工作规范的学习。

具体措施：

1、开展《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》等法律法规的学习，让护理人员掌握各项规章制度及法律法规条文。

2、建立健全各项规章制度，严格执行操作规程，不断规范护理工作流程，制定病人安全管理预案。

3、加强质量监控措施管理，加大关键质量控制力度，科室建立质控小组，定期检查制度落实情况和各环节质量管理，把质量问题消灭在萌芽状态，消除和减少隐患的发生。

4、反复强化护士的法律意识，利用晨会和平时业务学习进行法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课，用具体案例告知护士，任何一个细小环节的疏忽，都有可能造成无法挽回的损失。定期召开安全分析会，让护理人员结合岗位工作，寻找容易出现错误的环节，尤其对出现的问题，分析原因并制定改进措施。更新管理理念，鼓励护理人员上报安全隐患，并设立隐患自查报告奖励制度，如隐瞒不报，则按相应制度惩罚。

（四）加强护理“三基”“三严”的学习考核。

具体措施：

1、强化理论考试和技术操作考核。

2、鼓励护理人员参加院内外的各种形式的业务学习、培训。

3、制订优惠政策，鼓励护理人员参加成人高等教育以提高护理人员的业务技术及理论知识。

4、采用请进来走出去的办法，加强护理新业务新技术的学习，每二月请上级专家来我院指导讲课，护理人员轮流到上级医院短期培训。

（五）加强护士条例的学习，严格执行医嘱执行制度，坚决杜绝用药与医嘱不符的现象发生。

具体措施：

加大督促检查力度，一旦发现护士用药与医嘱不符，严肃处理。

（六）加强无菌操作规程的培训、无菌物品的管理、做好各种无菌物品的发放使用流程管理及高压锅灭菌监测督促检查工作；

做好传染病人的消毒隔离工作，督促做好卫生员的病房终未处理工作。

具体措施：合力分工，加强护理人员的责任心。

（七）加强值班交接班制度。

具体措施：

1、一周一次核心制度的学习。

2、一周一次至少护理人员集体交接班。

3、加大行政查房的检查督促力度。

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END

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第三篇：护理部自查报告(2012.3.1))

护理质量安全防控小组自查报告

一、护理病区自查情况报告：

1、病区床位紧张，本科的病人住不进来，只能到别的科室办住院手续。

2、病区内需另设一个毒麻药品专柜，专人保管，毒麻药品放在急救车内不安全。

3、走梯的灯，有的触摸也不亮，人员行走不安全。

4、各病区东端有火灾隐患（已成为病人及家属吸烟的区域）。

5、急需医院解决一台床单位臭氧消毒机。目前医院住院病人中有多种传染性疾病，预防院内交叉感染。

6、在医院内选择一个宽敞阳光地带晾晒被褥。（需总务科协助安装晾晒架）。

7、陪床人员应持证出入，由医院派保安人员把门，维护病区的正常秩序。

8、需给院内感染专职人员购买专用一次性使用拭子。

9、购买紫外线眼镜两副。

10、我院现有的紫外辐射照度计已使用三年，一直未校对过（按要求一年一校对），急需到厂家核对。

11、部分病区楼梯防火门关不上，没有地插。

12、外科的妇产、五官科病人夜间无大夫管。

二、儿科安全隐患自查报告：

1、病房卫生间喷头松动，易伤着病人，需加固或换其他喷头。

2、病区及工作人员没有微波炉。

3、医办室没有椅子。

4、电脑主机箱散热不好，侧板上最好打数个圆孔散热。

5、医生值班室空调不热。

6、儿科病区日间几乎没有大夫，病人如有输液反应，没大夫及时处理，会给病人造成不良后果。

三、骨伤科安全隐患自查报告：

1、1407室窗户、专家门诊

（一）、（三）换药室窗户关不上。

2、示教室没空调。

3、主任办公室无热水。

4、治疗室门口及走廊墙皮脱落。

5、1415室微波炉插头松、线接头不严密。

6、更衣室、示教室、水房房顶有黑窟窿。

7、换药室无设备，打封闭、抽积液灯操作存在感染的隐患。

8、1417抢救室消防帽未摘。

9、水房、水池下水管道坏，女厕所门不好关。

10、楼梯口门上拉杆（污物电梯）不好关。

11、男小便池（右）漏水。

12、1402室厕所门插不上。

四、供应中心需解决的问题：

1、电源插座直接安在高压锅锅体外壁上。

2、高压锅管道漏水。

3、淋浴间上水未安装好。

4、脉动照明一个亮一个不亮。

5、门钥匙仍未交付。

6、护办室洗手仍未接热水。

7、一楼门诊卫生间未正式启用，现证实不了供应室的无菌间是否还漏水。

五、被服中心需要解决的问题：

1、购置动态空气消毒机。

2、配备储物架。

3、床单位至少应按1:2配备。

4、专人专车。

5、为减少与患者接触，应有专用电梯。

护 理 部

2012年3月1日

第四篇：护理部自查报告和整改措施

护理部自查报告及整改措施

我院根据大院附党发2012（18）号文件，认真组织全员职工学习文件精神，根据要求对医院各方面的工作进行了自查和专项整治活动。通过整改活动开展以来，现将我院护理部自查时存在的问题及整改措施汇报如下：

一、存在的问题

（一）医疗质量方面存在的问题：

1、简化操作流程，不能严格执行“三查七对”制度。

2、交接班不仔细，不能严格执行交接班制度，交接不清。

3、巡回不及时，疏于对病人病情及液体滴速的观察。

4、无菌技术观念不强，消毒隔离不够彻底，操作仍需进一步提高，一次性物品的销毁不彻底、不规范。

（二）服务质量方面存在不足：

1、政治理